link do formularza - Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego

WNIOSEK O
WYDANIE WTÓRNIKA CERTYFIKATÓW POTWIERDZAJĄCYCH SPEŁNIENIE PRZEZ
POJAZD ODPOWIEDNICH WYMOGÓW BEZPIECZEŃSTWA LUB WARUNKÓW DOPUSZCZENIA DO RUCHU
Wypełnia Organ Wydający:
Nr wniosku
Teczka podstawowa
Data złoŜenia
1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedziba i adres
KONTAKT (telefon/ e-mail)
2. Numer w rejestrze przedsiębiorców albo w ewidencji działalności gospodarczej
3. Numer identyfikacji podatkowej NIP
4.Numer identyfikacji statystycznej REGON
Do wniosku o wydanie wtórnika certyfikatu „S” naleŜy dołączyć następujące dokumenty:
1) druk - wykaz taboru
2) oświadczenie o utraceniu / zniszczeniu certyfikatu
Przypominamy o dołączeniu do wniosku kopii dowodu wpłaty za jego realizację!!!
( wydanie wtórnika certyfikatu – 30 zł )
WOJEWÓDZKI INSPEKTORAT TRANSPORTU DROGOWEGO W KRAKOWIE
Nr rachunku – NBP Oddział Kraków 69 1010 1270 0012 8313 9130 0000
W TYTULE PRZELEWU NALEśY BEZWZGLĘDNIE PODAĆ NUMER NIP
Konsekwencje błędnego lub nieczytelnego wypełnienia formularza ponosi przedsiębiorca.
Składający
.............................................................................................................................................................................
Imię i nazwisko
Data
Podpis przedsiębiorcy