docWniosek o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych (tylko tablice białe)
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych (tylko tablice białe)
........................................................... Jarocin, dnia................................ (imię i nazwisko lub nazwa właściciela) ........................................................................................ ........................................................... (dokładny adres) ......................................................................................... Starostwo Powiatowe w Jarocinie Wydział Komunikacji ( nr PESEL lub nr REGON ) WNIOSEK o wydanie wtórnika A. Wnoszę o wydanie wtórnika: ( właściwe podkreślić ) a) dowodu rejestracyjnego, b) karty pojazdu, c) nalepki kontrolnej, d) tablicy rejestracyjnej do pojazdu marki ................................................................ nr rej. ................................ B. Pouczona/y o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, wynikającej z postanowień art. 233 §1Kodeksu karnego** oświadczam, Ŝe: ( podać okoliczności utraty wydanych dokumentów, tablicy) ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... C. Do wniosku załączam: 1/ .......................................................... 2/ .......................................................... 3/ .......................................................... ..................................................................................... ( data i podpis osoby składającej wniosek ) POTWIERDZENIE ODBIORU WTÓRNIKA Potwierdzam odbiór wtórnika: dowodu rejestracyjnego nr druku .............................................. , karty pojazdu nr ..........................................nalepki kontrolnej nr .................................................. , tablicy rejestracyjnej, do pojazdu marki ........................................ o nr rej. ............................... ..................................................................................... ( data i podpis osoby odbierającej wtórnik ) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------* - nr REGON podaje się tylko w przypadku, gdy właścicielem pojazdu jest osoba prowadząca działalność gospodarczą, ** - Art. 233 § 1 Kodeksu karnego : „ Kto, składając zeznania mające słuŜyć w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy , zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
