Wzór petycji Jednorożec, dnia

Wzór petycji
Jednorożec, dnia……………………………………
Nadawca petycji*
Imię i nazwisko
……………………………………………
Adres do korespondencji
……………………………………………
……………………………………………
Adresat petycji**
Wójt Gminy
Rady Gminy
W czyim interesie składana jest petycja ***
publicznym
podmiotu wnoszącego petycję
Podmiotu trzeciego, za jego zgodą****
Opis przedmiotu petycji :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
…………………………………………………..
/ podpis /
Wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych tj. imienia i nazwiska przez Gminę
Jednorożec na stronie internetowej WWW. jednorozec.pl w związku z ustawą z dnia 11 lipca
2014 r. o petycjach (Dz. U. z dnia 5 września 2014 r poz. 1 195 ).
………………………………………
/ podpis /
Przyjmuję do wiadomości, że dotyczące mnie dane osobowe będą udostępniane zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014 r
poz. 1182 z późn. zm. ) Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Jednorożec.
2. moje dane będą przetwarzane w związku z ustawą z dnia 11 lipca 2014 r. o petycjach
(Dz.U. z 2014 r poz. 1195 ) ,
3. moje dane nie zostaną udostępnione innym podmiotom,
4. podanie danych jest dobrowolne,
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawienia wraz z prawem do
kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2014 r poz. 1182 z późn. zm.
………………………………………………………………
/podpis/
*)
w przypadku wielu podmiotów ich lista powinna zostać dołączona do petycji, a w miejscu
nadawcy należy wpisać osobę reprezentującą.
**) zaznaczyć jednego adresata petycji,
***) określić właściwe ,
****) wymagana jest zgoda podpisana przez podmiot, w którego imieniu składana jest petycja oraz
jego adres do korespondencji.