WNIOSEK

1 . Kod terytorialny1
H. Informacja o uzyskaniu uprawnienia do kierowania pojazdami
Nazwa organu wydaja.cego
Stwierdzam, ze osoba, o ktorej mowa w cz^sci A, spelniajqca okreslone przepisami wymogi, na podstawie
art. 10 ust. 1-3, art. 15 ust. 1, art. 18 ust. 2, art. 124 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujavcych pojazdami
(Dz. U. Nr 30, poz. 151, z pozn. zm.) uzyskata uprawnienia do kierowania pojazdami i wydano jej:
2)
1) prawo jazdy wazne do dnia
nr
2) pozwolenie wazne do dnia
nr
3) miedzynarodowe prawo jazdy wazne do dnia
nr
(miejscowosc)
, dnia
(dzieii-miesigc-rok)
2. Data przyjecia wniosku
mm-m
3. Numer w rejestrze
Ulica
4. Numer karty kierowcy
Kod pocztowy
Nr budynku
2)
Miejscowosc
2)
WNIOSEK
Wypetnia urzqd
A. DANE
PRAWO JAZDY
Data uzyskania
Kat.
Data waznosci
Ograniczenia
Date urodzenia wpisuja. tylko
osoby nieposiadaja.ce numeru PESEL
1. Nr PESEL/Data urodzenia2'
2. Nazwisko 1 czlon
I
|
3. Nazwisko 2 czton
4. Imie (imiona)
5. Miejsce
urodzenia
6. Adres zamieszkania
7. Obywatelstwo
Kod pocztowy
Miejscowosc
Ulica
|
Nr budynku
E-mail4)
Nr lokalu
Telefon4'
I
B. WYDANY DOKUMENT (wypelniaja. osoby maja.ce wydany jeden z nizej wymienionych dokumentow)
Zostato mi wydane (zaznacz wtasciwe kwadraty litera. ,,X"):
Kod ogolny
G
1) prawo jazdy kat
data wydania
G
nr
2) pozwolenie do/na kierowania/e tramwajem nr
data wydania
nr druku
organ wydaja_cy
nr druku .
organ wydaja.cy
Podpis i pieczec organu wydajqcego
Poz.
Rodzaj dokumentu
1
Prawo jazdy
2
Pozwolenie
3
Miedzynarodowe
prawo jazdy
(podpis osoby odbierajqcej)
Numer druku
Data wydania
Data odbioru5)/zwrotu
Osoby ubiegajqce si§ o: - prawo jazdy/pozwolenie wypeiniaja. czesc C, F, G
- potwierdzenie posiadania swiadectwa kwalifikacji zawodowej wypelniajq czesc D, F, G
- wydanie wtornika prawa jazdy/pozwolenia wypetniajq czesc E, F, G.
Data uniewaznienia
C. PRAWO JAZDY - POZWOLENIE NA KIEROWANIE TRAMWAJEM
1. Ubiegam sie o (zaznaczyc wlasciwe kwadraty litera. ,,X"):
G
G
G
G
G
G
G
G
(podpis i pieczec organu uniewazniajqcego)
a) wydanie prawa jazdy/pozwolenia2'
b) zwrot zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia2'
c) przywrocenie cofnietego uprawnienia
d) wymiane dokumentu zaznaczonego w czesci B
e) wymiane wojskowego dokumentu stwierdzaja^cego uprawnienia do kierowania pojazdem
f ) wydanie miedzynarodowego prawa jazdy
9) wymiane prawa jazdy wydanego za granica, bez sprawdzenia kwalifikacji
h) wydanie prawa jazdy przed uptywem okresu orzeczonej kary zakazu prowadzenia pojazdow,
za posrednictwem jednostki, ktora je wydala za granica. (dotyczy osob zamieszkatych
poza granica. RP)
AMQ
A1G
A2Q
,
AG
BG
B1Q
cG
ciG
TQ
DQ
D1G
B+EG
D+EG
D1+EG
C+EG
C1+EG
G. OSWIADCZENIE
2. Sktadam nastepuja^ce zata^czniki (zaznaczyc wtasciwe kwadraty litera^ ,,X"):
n
n
D
n
n
n
a) wyrazna,, aktualn^ i kolorow^ fotografie o wymiarach 3,5 x 4,5 cm,
b) orzeczenie lekarskie nr
z dnia
c) dowod uiszczenia optaty za wydanie prawa jazdy/pozwolenia2) w wysokosci ,
d) kserokopie prawa jazdy/pozwolenia2),
e) wniosek MSZ,
f ) inne
. zt,
D. POTWIERDZENIE KWALIFIKACJI
Ubiegam sie o potwierdzenie posiadania swiadectwa kwalifikacji zawodowej i sktadam nastepuja.ce zata^czniki:
Ja, nizej podpisany, beda_c uprzedzony o odpowiedzialnosci karnej za sktadanie fatszywych zeznah (art. 233 § 1 k.k.),
oswiadczam, iz na dzieh ztozenia wniosku (zaznaczyc wtasciwe kwadraty liter^ ,,X"):
D 1) podane w czesci A, B, E dane sa. zgodne ze stanem faktycznym,
D 2) nie stwierdzono u mnie aktywnej formy uzaleznienia od alkoholu lub podobnie dziataj^cego srodka,
n 3) nie zostat orzeczony w stosunku do mnie - prawomocnym wyrokiem sa^du - zakaz prowadzenia
pojazdow samochodowych,
n 4) nie mam zatrzymanego prawa jazdy/pozwolenia2',
n 5) nie mam cofni$tego uprawnienia do kierowania pojazdami,
n 6) nie posiadam innego dokumentu stwierdzaj^cego uprawnienie do kierowania pojazdem silnikowym,
n 7) utracitem prawo jazdy/pozwolenie2',
D 8) posiadam miejsce zamieszkania zgodnie z art. 11 ust.1 pkt 5 ustawy o kieruj^cych pojazdami,
D 9) wykonuje przewoz drogowy roznymi pojazdami, dla ktorych jest wymagane posiadanie prawa jazdy
co najmniej jednej sposrod kategorii C1, C1+E, C lub C+E oraz D1, D1+E, D lub D+E,
D a) kserokopie aktualnego swiadectwa kwalifikacji zawodowej,
n b) kserokopie orzeczenia lekarskiego o braku przeciwwskazah zdrowotnych do wykonywania pracy na
stanowisku kierowcy,
O c) kserokopi§ orzeczenia psychologicznego o braku przeciwwskazah psychologicznych do wykonywania
pracy na stanowisku kierowcy,
D d) kserokopi^ posiadanego prawa jazdy,
n e) wyrazna^, aktualnq i kolorowa, fotografie o wymiarach 3,5 x 4,5 cm,
D f ) dowod uiszczenia optaty za wymiane prawa jazdy w wysokosci
z\
Fotografia
o wymiarach:
E. WYDANIE WTORNIKA
3,5 x 4,5cm
1. Ubiegam si§ o wydanie wtornika prawa jazdy/pozwolenia z powodu (zaznaczyc wtasciwe kwadraty literq ,,X"):
D a) utraty dokumentu,
n b) zniszczenia dokumentu w stopniu powodujqcym jego nieczytelnosc,
n c) zmiany danych:
(wtasnor^czny podpis wnioskodawcy (nie wykraczac poza ramke))
a)z
(nie wykraczac poza ramke wewn^trznaj
na.
2. Skladam nastepuja.ce zatqczniki (zaznaczyc wtasciwe kwadraty litera. ,,X"):
n a) fotografie o wymiarach 3,5 x 4,5 cm,
n b) dowod uiszczenia optaty za wydanie prawa jazdy/pozwolenia2) w wysokosci .
n c) inne
-zt,
F. SPOSOB PRZEKAZANIA DOKUMENTU
Wnioskowany dokument (zaznaczyc wtasciwe kwadraty literq ,,X"):
n
odbiore osobiscie
n
prosze przestac za posrednictwem poczty
OBJASNIENIA
Kod terytorialny organu wydajqcego prawo jazdy lub pozwolenie.
Skreslic czesc lub catosc punktu, jesli nie dotyczy osoby.
Wpisac znak wyrozniaja.cy kraj (dla osob posiadaj^cych polskie obywatelstwo wpisac PL).
4> Pole nieobowigzkowe.
5) Data potwierdzenia odbioru przesylki lub odbioru osobiscie.
1>
2>
3>