wojewódzki ośrodek ruchu drogowego wniosek o

WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU DROGOWEGO
09-407 PŁOCK, ul. OTOLIŃSKA 25, tel./fax; (024) 262-84-60, 266-89-16
NIP: 774-23-49-144, REGON: 610401126, [email protected]
www.wordplock.pl
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE PRZEDSIĘWZIĘCIA
Z ZAKRESU BEZPIECZEŃSTWA W RUCHU DROGOWYM (BRD)
I. Dane Wnioskodawcy.
1. Nazwa:
2. Adres siedziby, telefon, fax.:
Miejscowość, kod pocztowy:
Ulica, nr:
Gmina:
Powiat:
Województwo:
Telefon:
Fax:
e-mail:
Bank:
Nr konta bankowego
3. Numery identyfikacyjne:
NIP
REGON
WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU DROGOWEGO
09-407 PŁOCK, ul. OTOLIŃSKA 25, tel./fax; (024) 262-84-60, 266-89-16
NIP: 774-23-49-144, REGON: 610401126, [email protected]
www.wordplock.pl
4. Imię/nazwisko/stanowisko/tel./fax osoby wskazanej do kontaktowania się w sprawach
wniosku:
II. Nazwa i termin przedsięwzięcia.
III. Oczekiwana forma pomocy (np. finansowa, organizacyjna, ufundowanie nagród itp.)
IV. MoŜliwie precyzyjny opis zakresu pomocy (w tym: ilość i charakter nagród, rodzaj
wsparcia organizacyjnego itp.)
V. Szacowany procentowy udział wartości pomocy WORD w koszcie całkowitym
przedsięwzięcia
WOJEWÓDZKI OŚRODEK RUCHU DROGOWEGO
09-407 PŁOCK, ul. OTOLIŃSKA 25, tel./fax; (024) 262-84-60, 266-89-16
NIP: 774-23-49-144, REGON: 610401126, [email protected]
www.wordplock.pl
VI. Uzasadnienie wniosku o udzielenie dofinansowania
VII. Załączniki (obowiązkowe)
Organizatorzy konkursów i turniejów o tematyce BRD załączają Regulamin, natomiast w przypadku
imprez o innym charakterze niezbędny jest opis sposobu promocji i popularyzowania treści BRD oraz
wyeksponowania logo WORD Płock.
VII. Oświadczenie Wnioskodawcy
Zobowiązuję się, w ciągu 1 miesiąca od dnia zakończenia przedmiotowego projektu dostarczyć
w wersji elektronicznej (płyta CD lub DVD) do WORD Płock dokumentację fotograficzną z
przeprowadzonej imprezy, a takŜe protokoły zawierające wyniki konkursów i nazwiska
nagrodzonych zwycięzców
..................................................................................................................................
podpisy osób upowaŜnionych do reprezentacji Wnioskodawcy
VIII. Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy
(data, podpis)
(pieczęć Wnioskodawcy)