Metryczka do wniosku Pożyteczne wakacje 2008

Metryczka do wniosku „PoŜyteczne wakacje 2008”
Organizacja/instytucja Pełna nazwa:
składająca wniosek
Ochotnicza StraŜ PoŜarna w Gostkowie
Adres: (miejscowość, ulica nr )
Gostkowo
Poczta
Łysomice
Kod pocztowy 87-148
Gmina: Łysomice
Powiat
Województwo
toruński
kujawsko-pomorskie
Tel. stacjonarny.__ ___ __ __
Tel. kom. ___ ___ ___
Adres e-mail:
Konto bankowe
Nazwa banku: BRAK
(wypełnia organizacja
posiadająca konto bankowe)
Osoby upowaŜnione
do podpisania umowy
Osoby upowaŜnione
do podpisania umowy
Tytuł projektu
Nr konta: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Imię i nazwisko:
Stanowisko:
Imię i nazwisko:
Stanowisko:
PoŜyteczne wakacje 2008, ,,Nasza wieś najpiękniejsza”
Data rozpoczęcia i zakończenia projektu:
04.08.2008
14.08.2008
Wnioskowana kwota dotacji zgodna z budŜetem projektu
3.000 zł.
Liczba dzieci i młodzieŜy uczestnicząca bezpośrednio w realizacji projektu 15 osób
Nazwa miejscowości, w której będzie realizowany projekt
Gostkowo
Miejsce realizowania projektu
Lokal Ochotniczej StraŜy PoŜarnej w Gostkowie
(np.: świetlica, lokal OSP, szkoła)
Osoba
Imię i nazwisko: Lidia Zwierowicz
odpowiedzialna
Adres: Gostkowo 89
za projekt
Poczta Łysomice
Kod pocztowy 87-148
Tel. stacjonarny 056/6377724
Tel. komórkowy0507-430-416
Do pracy 056/6784872,
Adres e-mail:[email protected]
056/ 6783222
W przypadku nie posiadania własnego konta przez organizację składającą wniosek
prosimy wypełnić poniŜsze:
Organizacja/instytucja Pełna nazwa:
uŜyczająca konto
Stowarzyszenie Rozwoju Gminy Łysomice
bankowe na prośbę
Adres: (miejscowość, ulica nr )
wnioskodawcy
ul. Warszawska 8
Poczta Łysomice
Kod pocztowy 87-148
Tel. stacjonarny056/6783505
Tel. komórkowy
Konto bankowe
Nazwa banku: Bank Spółdzielczy w Toruniu, oddział Łysomice
Osoba upowaŜniona
do podpisania umowy
Osoba upowaŜniona
do podpisania umowy
Nr konta: 62-9511-0000-2002-0034-3019-0001
Imię i nazwisko: Violetta Rucińska
Stanowisko - Prezes Stowarzyszenia Rozwoju Gminy Łysomice
Imię i nazwisko: Marek Komuda
Stanowisko - Skarbnik Stowarzyszenia Rozwoju Gminy Łysomice
……………………………………………………….
(podpis i pieczątka org. uŜyczającej konta bankowego)