Załączniki do wniosku kredytowego.

Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej
WZÓR
ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY
W LUBANIU
ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU ODDZIAŁ W ……………………….
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY i PLAN NA OKRES KREDYTOWANIA
KREDYTOBIORCY PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE
CZEŚĆ A Kwestionariusz osobisty
( Część A każdy z kredytobiorców wypełnia oddzielnie)
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
1. Kredytobiorca
Imię i nazwisko
PESEL :
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
Wykształcenie:
Liczba osób
gospodarstwa:
utrzymujących
się
z
Miejsce pracy poza gospodarstwem:
Miesięczny dochód netto z pracy poza
gospodarstwem:
Miesięczny dochód
emertury/renty
netto
z
tytułu
Dochody z innych źródeł pozarolniczych
Źródło pozostałych dochodów
Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej
2.Imię i nazwisko współmałżonka:
PESEL :
Adres zamieszkania
Data i miejsce urodzenia
Wykształcenie:
Miejsce pracy poza gospodarstwem:
Miesięczny dochód netto z pracy poza
gospodarstwem:
Miesięczny dochód
emertury/renty
netto
z
tytułu
Dochody z innych źródeł pozarolniczych
Źródło pozostałych dochodów
Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej
II.MAJĄTEK OSOBISTY
1. Posiadane nieruchomości (inne niż gospodarstwo rolne):
Rodzaj i adres
KW nr
Wartość
w tys. PLN
Obciążenia Ubezpiecz
enie
(tak/nie)
2. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe:
Nazwa i adres Banku
Rodzaj posiadanego rachunku
Wartość (np.
lokaty)
w tys. PLN
3. Pożyczki udzielone:
Nazwisko dłużnika
4. Inny majątek osobisty :
Rodzaj
Kwota pożyczki w tys. zł
Ostateczny
termin spłaty
Wartość w tys PLN
Obciążenia
Ubezpieczenie
Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej
IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY
1. Kredyty i pożyczki:
Nazwa Banku pożyczkodawcy
Kwota pozostała do spłaty
(w tys. zł)
Ostateczny
termin spłaty
Prawne
zabezpiec Stopa %
2. Udzielone poręczenia i inne zobowiązania:
Rodzaj zobowiązania
Wartość do zapłaty w tys. PLN
Termin
zakończenia
zobowiązania
Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań
marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia
1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje
niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane
zostały podane dobrowolnie.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze
stanem faktycznym.
miejscowość, data
/podpis osoby składającej kwestionariusz/
Za��cznik I.2B do Instrukcji cz.I
grunty rolne
Wyposażenie gospodarstwa w
1. Grunty rolne
Stan na ………………..
Własne
Dzierżawione
Klasy
Grunty Plantacje
ziemi GO
orne wieloletnie
ha
ha
Sady
Grunty
orne
Plantacje
wieloletnie
Sady
ha
ha
ha
ha
I
II
IIIa
III b
IV a
IV b
V
VI
INNE
RAZEM
WARTOŚĆ OGÓŁEM
Sporządził:
Data
5
Za��cznik I.2B do Instrukcji cz.I
śr. trwałe
Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
2.1 Budynki i budowle
Lp.
Rodzaj
Rok
budowy
Szacunkowa wartość
w tys. zł
Modernizacje i remonty
Rok
Zakres
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Razem:
2.2. Maszyny i urządzenia
Wyszczególnienie
Lp.
Rok
Szacunkowa wartość
produkcji
w tys. zł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Razem:
Sporządził:
Data
6
Stan techniczny
Za��cznik I.2B do Instrukcji cz.I
produkcja roślinna
Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
Produkcja roślinna (plan)
w tys. zł
2006
Uprawy przeznaczone na sprzedaż
2005
Lp.
Wyszczególnienie (rodzaj produkcji)
I.
Sprzedaż produkcji roślinnej
Uprawy przeznaczone na sprzedaż
2007
Uprawy przeznaczone na sprzedaż
1. Powierzchnia w ha
2. Plon dt/ha
3. Produkcja (zbiór) w dt
4. Zużycie wewnętrzne w dt
5. Cena za dt w zł
6. Wartość sprzedaży
Koszty bezpośrednie
II.
8. Nasiona zł/ha
9. Nawozy zł/ha
10. Środki ochrony roślin w zł/ha
11. Usługi zł/ha
12. Inne koszty bezpośrednie zł/ha
13. Razem koszty bezpośrednie zł/ha
14. Koszty bezpośrednie ogółem(1*13)
Nadwyżka bezpośrednia z produkcji roślinnej
Wartość nadwyżki bezpośredniej w zł
Wartość sprzedaży produkcji roślinnej ogółem
Nadwyżka bezpośrednia z produkcji roślinnej
Koszty bezpośrednie produkcji pasz
Lp.
Wyszczególnienie (rodzaj produkcji)
2004
2005
2006
Uprawy przeznaczone na paszę
Uprawy przeznaczone na paszę
Uprawy przeznaczone na paszę
Produkcja roślinna w dt
1. Powierzchnia w ha
2. Plon dt/ha
Koszty bezpośrednie
II.
7. Nasiona zł/ha
8. Nawozy zł/ha
9. Środki ochrony roślin w zł/ha
10. Usługi zł/ha
11. Inne koszty bezpośrednie zł/ha
12. Razem koszty bezpośrednie zł/ha
I.
13. Koszty bezpośrednie ogółem (1*12)
Roczna produkcja pasz własnych w dt
Roczna produkcja pasz własnych w dt
Roczna produkcja pasz własnych w dt
Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł
Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł
Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł
7
Za��cznik I.2B do Instrukcji cz.I
2008
Uprawy przeznaczone na sprzedaż
produkcja roślinna
2009
Uprawy przeznaczone na sprzedaż
2007
2008
Uprawy przeznaczone na paszę
Uprawy przeznaczone na paszę
0,00
Roczna produkcja pasz własnych w dt
Roczna produkcja pasz własnych w dt
Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł
Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł
Sporządził:
Data
8
Za��cznik I.2B do Instrukcji cz.I
produkcja zwierzęca
Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
Produkcja zwierzęca ( plan)
w tys. zł
2005
Sprzedaż produktów
Ilość
Jednostka
2006
cena w
zł/jed
wartość
Jednostka
Razem:
Koszty bezpośrednie
ilość
cena w zł
wartość netto
2007
cena w
zł/jed
Ilość
wartość
Jednostka
cena w
zł/jed
Ilość
Razem:
ilość
cena w zł
Razem:
wartość netto
ilość
cena w zł
wartość netto
pasze z zakupu (koncentraty, dodatki
paszowe, witaminy itp.)
pasze własne
usługi weterynaryjne
zakup inwentarza do dalszego chowu
inne usługi bezpośrednio związane
Razem koszty:
Razem koszty:
Nadwyżka bezpośrednia z produkcji zwierzęcej
Razem koszty:
0,00
Sporządził:
Data
9
wartość
Za��cznik I.2B do Instrukcji cz.I
produkcja zwierzęca
Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
Produkcja zwierzęca ( plan)
w tys. zł
2005
Sprzedaż produktów
Ilość
Jednostka
2006
cena w
zł/jed
wartość
Jednostka
cena w
zł/jed
Ilość
Razem:
Koszty bezpośrednie
ilość
cena w zł
wartość netto
wartość
Jednostka
2008
cena w
zł/jed
Ilość
Razem:
ilość
cena w zł
wartość
Jednostka
2009
cena w
zł/jed
Ilość
Razem:
wartość netto
ilość
cena w zł
wartość netto
Razem:
ilość
cena w zł
wartość netto
pasze z zakupu (koncentraty, dodatki
paszowe, witaminy itp.)
pasze własne
usługi weterynaryjne
zakup inwentarza do dalszego chowu
inne usługi bezpośrednio związane
Razem koszty:
Nadwyżka bezpośrednia z produkcji zwierzęcej
Razem koszty:
10
0,00
Razem koszty:
wartość
Razem koszty:
Plik
plan ekonomiczno-finansowy
Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
3. Bilans uproszczony
Aktywa
2004
2005
2006
Majątek trwały
Zapasy
stan na
Należności
Środki pieniężne
Pasywa
Zobowiązania długoterminowe
Zobowiązania krótkoterminowe
11
2007
2008
2009
2010
2011
Plik
plan ekonomiczno-finansowy
Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
Rachunek zysków i strat
Wyszczególnienie
A.PRZYCHODY (1+2+3)
1.Przychody ze sprzedaży produktów i usług
2.Przychody ze sprzedaży towarów
3.Pozostałe przychody (np.wynik na sprzedaży
2004
0
1
rolnik
dział specjalny
Stan na (w tys. zł)
2005
2006
0
0
2007
0
2008
0
Stan na (w tys. zł)
2009
2010
0
0
2011
0
majatku trwałego, finansowe, itp.)
B.KOSZTY ( 1+...+8-9)
1.Zakup materiałów wg cen zakupu
2.Zakup towarów wg cen zakupu
3.Wynagrodzenia pracowników (brutto)
4.Pozostałe koszty
5.Odsetki od kredytów i pożyczek
6.Czynsz dzierżawny
6.Koszty remontów
7.Inne
8.Stan zapasów na początek okresu
9.Stan zapasów na koniec okresu
C. DOCHÓD (A - B)
D.Składki na ubezpieczenie społeczne
właścicieli
E.Pozostałe koszty nie ujęte w poz.B
F.WYNIK FINANSOWY BRUTTO (C -D-E )
G.Podatek dochodowy (łącznie ze składką na
ubezpieczenia zdrowotne)
H.WYNIK FINANSOWY NETTO (F-G)
I. Dochody spoza gospodarstwa (netto)
J. Koszty utrzymania rodziny
K. DOCHÓD OSOBISTY (H+I-J)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sporządził
Data
12
Za��cznik I.2B do Instrukcji cz.I
plan przepływów
Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
Przepływy finansowe - plan na okres kredytowania
Wyszczególnienie
Stan na
13
(w tys. zł)
Za��cznik I.2B do Instrukcji cz.I
plan przepływów
Imię i nazwisko Wnioskodawcy:
Działalność operacyjna
A. Wpływy, w tym:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
I.Gotówka operacyjna ( A-B+C )
0,00
0,00
0,00
Działalność inwestycyjna
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
D. Wpływy, w tym:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
II.Saldo z działalności inwestycyjnej ( D-E )
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
F. Wpływy, w tym:
0,00
0,00
0,00
Działalność finansowa
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1) ze sprzedaży produkcji rolniczej,
2) pozostałe
B. Wydatki, w tym:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
zakup materiałów
remonty budynków i maszyn
ubezpieczenia
podatki
energia elektryczna, woda, ogrzewanie
pozostałe (np. opłaty dzierżawne)
odsetki od kredytów, w tym:
a) zaciągnietych
b) wnioskowanego
C. Zmiana stanu
1) zapasów (+ spadek/- wzrost)
2) należności (+ spadek/- wzrost)
3) zobowiązań (+ wzrost/- spadek)
1) ze sprzedaży środków trwałych
2) pozostałe
E. Wydatki, w tym:
1) zakup środków trwałych
2) inwestycje
1) zaciągniete kredyty i pożyczki
2) kredyt wnioskowany
3) pozostałe
G. Wydatki, w tym:
0,00
1) spłata kredytów i pożyczek ( raty )
2) spłata kredytu wnioskowanego
3) pozostałe
III.Saldo z działalności finansowej ( F-G )
0,00
H. Wpływy, w tym:
0,00
0,00
0,00
Działalność pozostała ( pozarolnicza)
0,00
0,00
1) z tytułu zatrudnienia, emerytury lub renty
2) pozostałe
I. Wydatki, w tym:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
1) koszty utrzymania rodziny
2) pozostałe
IV.Saldo z działalności pozostałej ( H-I )
Przepływy pieniężne netto (I+II+III+IV)
Gotówka na początek okresu
Gotówka końcowa
Sporządził:
Data
14