Załącznik nr 1 FORMULARZ CENOWY NA L E K I zaopatrzenie na

Załącznik nr 1 FORMULARZ CENOWY NA L E K I zaopatrzenie na

Załącznik nr 1
FORMULARZ CENOWY NA L E K I
zaopatrzenie na 24 miesiące
LP.
Przedmiot zamówienia
1
Zamawiana
ilość na
okres
24 m-cy
2
J.M.
3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Adrenalina 0,001 1 ml x 10 amp
Altacet żel 75g
Flumazenil 0,5 mg/5 ml x 5 amp
Aqua pro inj ã 5 ml x 100 amp
Atropini inj 1mg/1 ml x 10 amp
Metoprolol x 5 amp 1mg/ml amp 5 ml
300
10
3
40
100
10
op
op
op
op
op
op
7.
Buscolysin x 10 amp
400
op
8.
9.
10.
11.
12.
Calcium chloratum 10% x10 amp.
Captopril 12,5 mg x 30 tabl
Captopril 25 mg x 40 tabl
Carbo medicinalis x 20 tabl
Chlorek etylu aerozol ã 70g
5
500
50
20
30
op
op
op
op
op
13.
14.
Clemastin inj 0,002/2ml x 5 amp
Clonazepam inj 1mg/ml x 10 amp
600
200
op
op
15.
16.
Amiodarone amp 50mg/ml ã 3ml x 6 amp
Hydrocortisonum inj 0,025 x 5 amp
50
10
op
op
17.
Hydrocortisonum inj 0,1g/2ml x 5 amp
1800
op
18.
19.
20.
21.
Dexamethason 0,004/1 ml x 10 amp
Dexamethason 0,008/2 ml x 10 amp
Digoxin inj 0,5 mg/2 ml x 5 amp
Dobutamine inj 0,25g fiolka
300
400
40
40
op
op
op
fiolka
22.
Petidyna x 10 amp 100mg/2 ml
40
op
Cen
jednostkowa
netto
PLN
VA
T%
Cena
jednostkowa
brutto
PLN
Wartość
zamówienia
netto
PLN
Wartość
zamówienia
brutto
PLN
Producent
4
5
6
7
8
9
23.
24.
25.
26.
Dopamina 0,05g/5ml x 10 amp 1%
Dopamina 0,2g/5ml x 10 amp 4%
Urapidil 25 mg i v. x 5 amp a 5 ml
Ephedrinum h/ch/ 25mg/1ml x 10 amp
10
10
5
5
op
op
op
op
27.
28.
29.
Chlorpromazyna 25mg/5ml x 5 amp
Chlorpromazyna 50mg/2mlx 10 amp
Fentanyl inj 0,1 mg/2 ml
5
5
150
op
op
amp
30.
Fraxiparine 0,3 ml x 10 amp.
6
op
31.
32.
Furosemid inj 0,02/2ml x 5 amp
GlucaGen 1 mg (ampułkostrzykawka)
1500
25
op
33.
34.
Glukosum 20% 10 ml x 10 amp
Glukosum 5% a 250 ml butelka plastikowa
300
150
op
flakon
35.
Glukosum 5% 500 ml
butelka plastikowa
Glukosum 20% 250ml
butelka plastikowa
Hydroxyzinum 25 mg x 30 tabl
500
flakon
800
flakon
300
op
1200
10
40
op
op
op
41.
42.
Hydroxyzinum x 5 amp
Hydroxyethylamylum 6% 250 ml
Kalium effervescens gran.bezcukr.
3 g x 20 torebek
Ketamina 500mg/10ml x 5 fiolek
Ketonal x 10 amp
3
1600
op
op
43.
Norepinefrine 0,001/4ml x 5 amp
5
op
44.
Lidocain aerosol ā 38 g
20
op
45.
46.
47.
48.
Lidocaine 2% a 20 ml x 5 fiolek
Lidocaine h/chl 2% 2 ml x 10 amp
Lidocaine żel typ A a 30g
Phenobarbital 0,015 x 10 czopków
15
10
100
5
op
op
op
op
49.
Magnesium Sulfuric inj doż.
2g/10ml x 10 amp
Mannitol 20% a 250 ml worek plastikowy
5
op
30
flakon
36.
37.
38.
39.
40.
50.
ampułkostrzykawka
51.
52.
53.
Metoclopramid 10mg/2ml x 5 amp
Midazolam 5 mg/1ml x 10 amp
Morphini sulfas inj 0,02g/1ml x 10 amp
1800
5
30
op
op
op
54.
Naloxonum 0,4 mg/1ml x 10 amp
10
op
55.
Natr bicarbonic 8,4% 20ml x 10 amp.
20
op
56.
350
op
4500
flakon
58.
Natrium chloratum 0,9 % a 10ml amp(plastik)
x 100 amp
Natrium chloratum 0,9% 500ml butelka
palstikowa
Oxycort aerosol 30g
10
op
59.
60.
Nifuroxazyd tbl 0,1g x 24 tabl
Nitrogliceryna aerosol x 200 dawek
40
70
op
op
61.
Drotaverinum tbl 0,04g x 20tabl
50
op
62.
Drotaverinum 20mg/mlx5amp 2ml
700
op
63.
64.
65.
Wercuronium 4 mg x 50
Oxytocin 5j x 10 amp
Papaverini h/chl 0,04g/2ml x 10 amp
1
5
1200
op
op
op
66.
Paracetamol 0,125 mg x 10 supp
50
op
67.
Paracetamol a 0,250 x 10 supp.
50
op
68.
Paracetamol x 30 tbl x 500 mg
200
op
69.
70.
3
400
op
op
2000
flakon
72.
Paracetamol 10 mg/ml fiolka i.v. 50 ml x 12szt
Paski testowe do pomiaru stężenia glukozy
we krwi OPTIUM XIDO
x 50 szt
Płyn wieloelektrolitowy a 500 ml butelka
plastikowa
Kwas Acetylosalicylowy 0,3g x 20 tbl
250
op
73.
Tramadol 0,01/2ml x 5 amp
500
op
74.
Tramadol 0,05/1ml x 5 amp
1000
op
57.
71.
75.
76.
77.
78.
79.
Propranolol 0,01g x 50 tbl
Propranolol inj 0,001g/1ml x 10 amp
Metamizol 2.5mg/5 ml x 5 amp
Pyralgin tbl x 6 tabl. 500 mg
Diazepam inj 0,01g/2 ml x 50 amp
60
5
3000
500
40
op
op
op
op
80.
30
op
81.
82.
Diazepam5mg/2,5ml x 5 szt. Mikrowlewki
doodbytnicze
Salbutamol 0,5mg/1ml x 10 amp.
Sol. Ringeri a 250 ml butelka plastikowa
10
50
op
flakon
83.
Spirytus salicylowy a 100g
20
butelka
84.
85.
Spirytus salicylowy luzem/balon
Theospirex 20 mg/ml x 5 amp 10 ml
70
800
kg
op
86.
87.
Thiopental 0,5 fiolka
Thiethylperazine 6,5 mg/ml x 5 amp
25
150
fiolka
op
88.
89.
Salbutamol 0,1% 2,5mg/2,5 ml x 20 amp
Rivanol 0.1 % 250ml płyn
10
5
op
butelka
90.
91.
92.
93.
Woda utleniona 3 % a 100g
Theophyllinum 300mg/250ml
Thiethylperazine 6,5 mg x 6 czopków
Benzyna 800,0
100
100
5
5
butelka
flakon
op
op
R A Z E M:
Słownie wartość netto ;………………………………………………………………………………
VAT…………………………………………………………………………………………………….
Słownie wartość brutto :………………………………………………………………………………
Podpis, pieczęć Wykonawcy…………………………………………………………………………
…………..dnia…………………………..