Sprawa Nr 20/D/2010 Formularz asortymentowo - spzla

Sprawa Nr 20/D/2010 Formularz asortymentowo - spzla

Sprawa Nr 20/D/2010
Formularz asortymentowo-cenowy
Załącznik nr 1 do siwz
PAKIET 1 : LEKI
L.p.
Nazwa leku
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Dawka
C
inj. 1 mg / 1 ml x 10
Adrenalinum 0,1 %
amp
10 ml inj.(poliet)
100 amp
Aqua pro injectione
5 ml inj.(poliet)
100 amp
Aqua pro injectione
Aqua pro injectione (FrKP Kutno )
inj. pl 500 ml
maść 30 g
Alantan 2 %
krople do oczu 15
Alcaine 0,5 %
ml
Altacet 1 %
( 10 mg/g )
żel tuba 75 g
Altacet 1 g
tabl. 6 szt
inj. domięśniowe 25
Aminophillinum
(Aminophylline) %/2 mlx10
płyn 10 g
Alustin
Argosulfan 2 %
krem 40 g
Atropinum sulfur. 1 %
Atropinum sulfur.
Atropinum sulfur.
Atecortin 5 ml
Borasol roztw.kwasu borowego
Bupiracainum h/chlor 0,5 %
Baneocin
krople do oczu 5 ml
0,5 mg /1 ml inj. 10
amp
1 mg / 1 ml inj. 10
amp
krople do oczu i
uszu zaw.
3 % - 500 g
10 ml inj 10 amp
maść 20 g
J.m.
Ilość
D
E
op
44
op
10
op
10
op
op
300
12
op
40
op
op
20
22
op
op
op
12
48
op
20
op
10
op
22
op
28
op
op
op
80
16
28
Cena jedn.
netto
F
VAT %
G
Cena
Wartość brutto
jedn.brutto
ExH
H
I
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
42
43
44
Betadrin
Betaloc
Benzyna apteczna płyn
Biopulp proszek
Biodacyna 0,3 %
Corhydron 100 mg inj.doż
Corhydron 25 mg inj doż
Cortineff 0,1 %
Curiosin żel
15 g
Calcium chloratum 10 %
Cyclonamine
Captopril 12,5 mg
Captopril 25 mg
Cardiamid - Coffein
Cardiamidum - krople doust.
Chloran 2 % lek dentyst.
Chlorek etylu
Comergel
Cordafen tabl. powl.
Diuramid 250 mg
Dormicum 7,5 mg
Dopaminum h/chlor 4 %
Digoxin
Diprogenta
Dicortineff
krople do oczu 2 x
5 ml
5 mg / 5ml inj
doż. 5 amp
1 litr
10 g
krop.do oczu 5 ml
5 fiol /ss/ + rozp
5 fiol /ss/ + rozp
maść do oczu 3 g
do pielęgn leczenia
ran
100mg/ml 10 ml inj.
10 amp
250 mg/2ml inj 5
amp
tabl. 30 szt
tabl. 30 szt
krople 15 ml
15 ml
plyn 200 g
aerozol 70 g
żel do oczu
10 mg 50 szt
tabl. 30 szt
tabl.powl./Roche/
10 szt
200 mg/ 5 ml inj.
10 amp
0,5 mg/ 2 ml inj.
5 amp
maść 15 g
zaw.do oczu i uszu
5 ml
op
30
op
8
op
op
op
op
op
op
6
12
24
40
20
40
op
12
op
30
op
24
op
op
op
op
szt
op
op
op
op
20
10
12
12
20
40
14
80
10
op
20
op
20
op
20
op
10
op
60
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
Dicortineff
Detromecyna 1 %
Detromycyna 2 %
Dermazin 1 %
Devipasta dewitaliz.bezarsenowa
Dexadent
/Chema-Elektromet/
Dexapolcort N
Dexapolcort
Dexawen
Dexaven
Eugenolum płyn
Ebrantil 25
Endomethazone
Gluksodent płyn do płukania kanałowego
korzeni
Endosal (150 mg/g)
Exacyl 500 mg / 5 ml
Endogel
Etomidate Lipuro
Elocom 0,1 %
Enarenal
Enarenal
Flucinar 0,025 %
Fentanyl (WZF) Polfa
Furosemide Kabi
maść do oczu 3 g
maść 5 g
maść 5 g
krem 50 g
5g
maść 5g
0,01% aer. 30 ml
0,01% aer. 30 ml
4 mg/1 ml inj. 10
amp
8 mg/2 ml inj. 10
amp
10 mg
25 mg/5 ml inj. 5
amp
proszek 14 g
op
op
op
op
op
op
op
op
60
60
432
88
12
12
20
40
op
40
op
40
op
12
op
20
op
20
płyn 250 g
op
20
płyn 10 g
inj.doż.kraj. 5 amp
żel 5 ml (5,5 g )
20 mg/10 ml
inj.doż.10 amp
maść 15 g
5 mg tabl. /LZ/
30 szt.
10 mg tabl. /LZ/
30 szt.
0,25 mg/g maść 154
g
0,1 mg/2 ml inj
50 amp
20 mg/2 ml inj. 5
amp
op
op
op
20
120
12
op
20
op
30
op
20
op
20
op
12
op
20
op
100
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Fenicort
Fiolet Gencjan. /Pyoctanina/
Fiolet Gencjan. /Pyoctanina/
Formalina 40 %
Furosemidum 40 mg
Glycerolum 86 %
Granul żel
Gentamycin 0,3 %
Gentamicin 40 mg / 1 ml
Gentamicin 80 mg / 2 ml
Glucosum subst.
Glucosum 5 % et Natr chlor 0,9 %
Glucosum 5 % et Natr chlor 0,9 %
Glucosum 5 %
Glucosum 10 %
Glucosum 20 %
Glucosum 20 %
10 ml
Glucosum 40 %
10 ml
Hypnomidate
Hydrocortisonum 1%
Hydroxyzinum 0,16 %
Jodoforminum subst. /Pharma/
Insul.Sol.neutr. 800 jm/10 ml
Izoptin 5mg / 2 ml
Kamfenol - płyn stom.
Ketonal 50 mg
Ketonal forte 100 mg
Ketonal
100 mg / 2 ml
25 mg inj. 10 fiol.
/s.subst/
1 % roztw.wod. 20
ml
1% roztw.spir. 20
ml
1000 ml
tabl. 30 szt
płyn 1000 g
tuba 15 g
krople do oczu 5 ml
inj.dom.doż. 10
amp
inj.dom.doż.
10
amp
1000 g
( 1 : 1 ) inj 250 ml
( 2 : 1 ) inj 500 ml
rozt d / inf 500 ml
rozt d / inf 500 ml
rozt d / inf 250 ml
inj 10 amp
inj 10 amp
20mg/10 ml inj.5
amp
krem 15 g
syrop 250 g
10 g
inj. ChO-S 1 fiol
inj 5 amp
10 g
kaps 24 szt
tabl.powl. 30 szt
inj dom. doż. 10
amp
op
60
op
20
op
20
op
op
op
op
16
20
8
20
op
140
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
30
20
12
140
200
40
40
40
100
20
op
10
op
op
op
op
op
op
op
op
10
6
10
10
10
20
10
20
op
70
97
98
99
100
Krople miętowe
Krople żołądkowe
Krople gorzkie
Linomag krem
100
Lacrimal 14mg/ml
101 Laticort 0,1 %
1 mg/g
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
Levonor
Lignocainum h/chlor 1 %
Lignocainum h/chlor 2%
Lignocainum h/chlor 2%
Linomag maść
Lidocain 10 % 100 mg/ml
Lignocainum h/chlor 2 %
Lignocainum h/chlor c Norad 2 %
Metoprolol 50 mg
Miracron
Miracron
Mannitol 20 % 200mg/ml
Maść z vit. A
Marcaina spinal 0,5% Heavy
Mecortolon N 0,5 %
Mentowal 65 %
Metoclopramidum
119
Midanium
120 Metronidazol 10 %
121 Natrium chloratum 0,9 %
122
Natrium chloratum 0,9 %
35 g
35 g
35 g
30 g
krople do oczu 2 x 5
ml
maść 15 g
4mg/4 ml inj 5
amp
2 ml inj. 10 amp
żel typ A 30 g
żel typ U 30 g
30 g
aerozol 38 g
2 ml inj. 10 amp
2 ml inj. 10 amp
tabl 30 szt
10 mg / 5 ml
inj.doż 5 amp
20 mg / 10 ml
inj.doż 5 amp
inj. szkło 250 ml
30 g
4 ml inj. 5 amp
krem 10 g
krople 5 g
10 mg/ 2 ml inj. 5
amp
5 mg / 1 ml inj 10
amp
maść stomat. 5 g
d / inf 100 ml
rozt. d / inf 250
ml
op
op
op
op
10
10
10
20
op
30
op
30
op
10
op
op
op
op
op
op
op
op
20
40
40
20
20
200
400
6
op
20
op
10
szt
op
op
op
op
20
30
40
20
10
op
40
op
30
op
op
20
40
op
600
123
rozt. d / inf 500
ml
rozt. d / inf 1000
ml
5 ml inj. ( pl ) 100
amp
10 ml inj. (pl) 100
amp
op
1200
op
300
op
60
op
60
0
0
op
20
op
4
op
60
op
100
op
40
tabl. 50 szt
op
10
134 Nitroglicerinum 0,5 mg
tabl.pod jęz. 20 szt
op
20
135
aer. 11 g ( 200 doz )
op
20
krople do oczu 10
ml
op
10
137
138 No-spa forte 80 mg
tabl 20 szt
op
40
139
krople do oczu 5 ml
op
40
2 ml inj. 10 amp
maść 10 g
maść do oczu 3 g
do stos.na skorę
55 ml
szt
op
op
10
40
60
op
100
124
125
126
Natrium chloratum 0,9 %
Natrium chloratum 0,9 %
Natrium chloratum 0,9 %
Natrium chloratum 0,9 %
127
128
Natrium bicarbonic. 8,4 %
129
Norcuron 4 mg
130 No-spa 40 mg/ 2 ml
131
Neomycinum
132 Neomycinum 0,5 %
Nipas - wkładka dozębodołowa
133
136
Nitromint / 0,4 mg / doze /
Neosynephrin - Pos 10 %
Oftensin 0,5 %
140 Olfen 75 ( 75 mg + 20 mg )
141 Oxycort
142 Oxycort A
143
Oxycort aerozol
20 ml inj. doż 10
amp
inj. 50 amp / s.subst
/ + rozp.
inj. 5 amp
aerozol na skórę 55
ml
5 mg/g maść 5 g
144
145
Polcortolon
aerozol
Plofed 1 % 10 mg / ml
146
Paraffinum liquid
147 Panthenol 4,63 % aerozol
148
149
150
Papaverinum h/chlor
Paracetamol 125 mg
Paracetamol 250 mg
151
Profenid
152 Pasta Zinci / AF /
153
Phenazolinum
154 Paracetamol 500 mg
155
Polstygminum
156 PWE
157
158
159
Pilocarpinum 2%
Posorutin 50 mg/1 ml
160
Polcrom 2 %
161 Propranolol 40 mg
162
163
Polopiryna S 300 mg
Polodina - R
10 %
do stos.na skórę 30
ml
20 ml inj.doż.
Emuls. 5 fiol
płyn / L.G.Olszt /
100 g
do stos.zewn. 130 g
20 mg/ml 2ml inj.
10 amp
czop. / Hasco / 10
szt
czop. / Hasco / 10
szt
100 mg/2 ml inj. 10
amp
20 g
100 mg/2 ml inj. 10
amp
tabl. 20 szt
o,5 mg/1 ml inj. 10
amp
500 ml
krople do oczu 2 x 5
ml
krople do oczu 10
ml
krople do oczu 2 x
5 ml
tabl. 50 szt
tabl.rozpuszcz. 20
szt
roztw.do stos.zewn.
500 ml
op
20
op
80
op
20
op
40
op
20
op
40
op
20
op
20
op
20
op
80
op
10
op
60
op
140
op
20
op
20
op
40
op
10
op
20
op
10
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
Pyralginum 750 mg
Pyralginum 1,0 g / 2 ml
Pyralginum 2,5 g / 5 ml
Pyralginum 500 mg
Riwanolum 100 mg
Riwanolum roztwór 0,1 %
Riwanolum roztwór 0,1 %
Salbutamol 0,5 mg / 1 ml
Sevoran płyn wziewny do zniecz.
Solcoseryl pasta do stos.w j. ustnej
Solcoseryl żel do oczu
Solcoseryl maść
Solcoseryl żel na skórę
Sachol żel stomatologiczny
Sulfacetamidum Natr. 10 %
Sulfacetamidum H-E-C 10 %
Sopodorm 2mg / 2 ml
Solutio Ringeri
Solutio Ringeri
Spirytus skażony hibitanem
Solu Medrol 250 mg
Torecan 6,5 mg/1 ml
Tarsime 750 mg
Triderm krem
Triderm maść
189
Theopirex 20 mg / ml
190 Theophylinum Baxter 1,2 mg / ml
191 Tormentiol maść
192
Tropicamidum 0,5 %
5 mg/ml
czop.doodbyt. 5 szt
op
20
inj. 5 amp
inj. 5 amp
tabl. 10 szt
tabl. 5 szt
250 ml
100 ml
inj 10 amp
250 ml
5g
5g
20 g
20 g
żel d/j ustn 10 g
0,5 ml krople 12
szt
krople 2 x 5 ml
inj.dom.doż. 10
amp
roztw d/inf 500 ml
roztw d/inf 250 ml
1000 ml
inj.1 fiol.(s sub) + 4
ml rozp
inj. 5 amp.
inj. 1 fiol (s subst )
tuba 15 g
tuba 15 g
roztw do wstrzy 5
amp 10 ml
roztw d/inf 250 ml
20 g
krople do oczu 2 x
5 ml
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
60
60
10
100
10
10
10
20
10
40
20
20
10
op
80
op
op
op
op
but
100
10
20
20
40
op
10
op
op
op
op
20
300
40
40
op
40
op
op
40
20
op
40
193
194
195
196
197
198
199
200
Urografina amp 76 %
Wazelina biała
Woda utleniona 3 %
Woda utleniona 3 %
Ventolin 100 mcg/dawkę
Vitacon 10 mg/1 ml
Vitacon 1 mg/0,5 ml
Xylometazolin 0,1 %
201 Xylocaine 2 %
Razem
20 ml x 10 amp
maść 20 g
1000 g
100 g (plast)
aer. b/freonu 200
dawek
inj. dom (Vit K) 10
amp
inj. dom (Vit K) 10
amp
krople do nosa 10
ml
50 ml inj. 5 fiol
op
op
op
op
20
40
20
344
op
10
op
20
op
10
op
20
op
60
Wartość pakietu: ………………………….. zl. Netto + VAT … % tj. …………. zł. , brutto………………….. zł.
slownie……………………………………………………………………………………………………………………………… zł.
Podpis i pieczęć Wykonawcy…………………………………………………………………………………