Untitled - Amazon S3

Akt zgonu
Urząd Rejestracji Urodzeń i Zgonów
Odpis aktu zgodny z ustawą o rejestracji urodzeń i zgonów z 1953 roku.
[znak graficzny]
Akt zgonu
Nr ref. 124
Okręg rejestracji: Merton
Podokręg: Merton
Okręg administracyjny: Londyn, dzielnica Merton
1. Data i miejsce zgonu: 29 grudnia 1983, szpital Nelson w Merton
2. Imię i nazwisko: George Henry McNee
3. Płeć: mężczyzna
4. Nazwisko panieńskie: ––
5. Data i miejsce urodzenia: 19 czerwca 1900, Haggerston, Londyn
6. Zawód oraz adres zameldowania: szofer (emerytowany), 24, Oakhill, Court, Edge Hill, SW19
7a. Imię i nazwisko osoby zgłaszającej: Ann McNee
b. Powinowactwo: wdowa po zmarłym
c. Adres stałego zameldowania: 24, Oakhill, Court, Edge Hill, SW19
8. Przyczyna zgonu:
Ia. Carcinomatosis
b. Rak gruczołu krokowego /oraz
II. Bronchopneumonia
Poświadczone przez lek. med. N. Ahmada lub Ahnida lub Ahruda [tłumacz nie był w stanie
jednoznacznie stwierdzić jakie nazwisko widnieje na dokumencie]
9. Niniejszym oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą według mojej najlepszej
wiedzy i wiary.
[podpis osoby zgłaszającej: Ann McNee]
10. Data rejestracji: 13 grudnia 1983
11. [podpis urzędnika stanu cywilnego: urzędnik stanu cywilnego M.F. Cooper]
Poświadcza się zgodność niniejszego odpisu z oryginałem, który znajduje się pod moja pieczą.
[nieczytelny podpis urzędnika Urzędu Stanu Cywilnego]
Data: 30 grudnia 1983 roku
[nr ref.]IV 295003