Współpracownik GPF

Współpracownik GPF
AKCES przystąpienia do ZBIOROWEGO UBEZPIECZENIA na ŻYCIE
„SUPER GRUPA – „MULTI OCHRONA PLUS”
Wypełniając i podpisując WNIOSEK, deklaruję przystąpienie do ubezpieczenia
w „POLISA ŻYCIE” TU SA VIENNA INSURANCE GROUP
Od dnia: 01
m-c
20 …… r. WARIANT ze składką w PLN:
34
45
55
45 + 5
55 + 5
Proszę o zaznaczenie wybranego wariantu
DANE KLIENTA
NAZWISKO
IMIONA
ADRES
TELEFON
E-MAIL
Niniejszym oświadczam, że przed podpisaniem wniosku,
wręczyłem/łam w/w Klientowi Ogólne Warunki Zbiorowego
Ubezpieczenia na Życie z Opcją Funduszy „Super Grupa”
zatwierdzone uchwałą nr 01/10/2015 Zarządu „POLISA ŻYCIE” TU
S.A. VIG z dnia 17.03.2015, Skorowidze określające istotne
warunki
ubezpieczenia,
Warunki
szczególne
wskazane
w załączniku nr 1/2016 do niniejszego ubezpieczenia, Regulamin
Uczestnictwa w Programie „Pakiet Usług Assistance” (zgodnie
z wybraną opcją i składką) a także zasady składania reklamacji
w „POLISA ŻYCIE” TU S.A. V.I.G. co potwierdzam własnym
i czytelnym podpisem.
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych przez GPF z siedzibą w Tarnowie, ul. Rogoyskiego 7, w
celach związanych z działalnością pośrednictwa ubezpieczeniowofinansowego, na rzecz obsługi Zbiorowego Ubezpieczenia na Życie
z opcją Funduszy „Super Grupa – Multi Ochrona PLUS”. Zgoda na
przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także
przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel
przetwarzania tych danych. Przyjmuję do wiadomości, że mam
prawo wglądu do moich danych i ich poprawiania.
Ponadto wyrażam zgodę i zobowiązuję się do regularnego
opłacania zadeklarowanych składek na wskazane konto GPF
co potwierdzam własnym i czytelnym podpisem.
Podpis Współpracownika GPF
Podpis Ubezpieczającego / Ubezpieczanego
Odcinek dla GPF
Odcinek dla Klienta
SZANOWNI PAŃSTWO
Dziękujemy za obdarzenie nas zaufaniem i przystąpienie do Zbiorowego Ubezpieczenia na Życie z Opcją Funduszy
„SUPER GRUPA – MULTI OCHRONA PLUS”.
Pierwszą składkę prosimy dokonać na wskazane poniżej konto GPF Generalny Partner Finansowy, z siedzibą w Tarnowie, ul. Rogoyskiego 7
Nr konta (dla wpłat w Polsce):
ING Bank o/Tarnów:
Nr konta (dla wpłat z zagranicy):
ING Bank o/Tarnów: INGBPLPW PL 26 1050 1562 1000 0090 7159 5962
Tytuł wpłaty:
Imię i Nazwisko, PESEL, składka za miesiąc…………….. 20…. R.
26 1050 1562 1000 0090 7159 5962
Każdą kolejną wpłatę na ubezpieczenie należy dokonywać w terminie do 20 dnia każdego
na nowy, indywidualny dla każdego Klienta numer konta (ING BANK), podany na Polisie.
miesiąca – za miesiąc następny,
W przypadku jakichkolwiek trudności czy też pytań służymy pomocą.
Osobą obsługującą Pana/Pani Polisę jest:
_____________________________________________ Nr tel. ___________________
33-100 Tarnów, ul. Rogoyskiego 7
Tel. 14 655 66 33, tel. kom. 501 798 501, e-mail [email protected]
www.gpf.pl
Wersja 201603