Korporacja Kapitałowa PROFIT

Nazwisko i nr OFWCA
Akces przystąpienia do Otwartego Ubezpieczenia na Życie
„MULTI OCHRONA PLUS”
Deklaruję przystąpienie do ubezpieczenia
Towarzystwa Ubezpieczeń Polisa-Życie S.A. Vienna Insurance Group
PROGRAM GPF : „Multi Ochrona PLUS”
od dnia: 01
A, B, C, D, E,
20.... r. wariant:
m-c
składka miesięczna:
m-c
właściwy wariant zaznaczyć
ada
Nazwiskoada
Imię
Adres korespondencyjny
e-mail
Telefon ,
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez GPF z siedzibą w Tarnowie, ul. Rogoyskiego 7, w celach związanych
z działalnością pośrednictwa ubezpieczeniowo-finansowego.
Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także przetwarzanie tych danych w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania
tych danych. Jestem świadomy/a/ dobrowolności udostępnienia moich danych. Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo wglądu do moich
danych oraz ich poprawienia.
Czytelny podpis osoby przystępującej
Szanowni Państwo!
Towarzystwo Ubezpieczeniowe Polisa-Życie S.A. Vienna Insurance Group przygotowało dla
klientów ubezpieczenie szczególnego rodzaju o nazwie „Multi Ochrona PLUS”. Zachęcam Państwa do
skorzystania z tej okazji, aby otrzymać niezwykle szeroką ochronę za promocyjną cenę.
Wpłaty należy dokonywać na GPF Generalny Partner Finansowy, 33-100 Tarnów, ul. Rogoyskiego 7
Konto: (wpłaty w Polsce)
Konto: (wpłaty z zagranicy)
Tytuł KAŻDEJ wpłaty:
ING Bank O/Tarnów: 26 1050 1562 1000 0090 7159 5962
ING Bank O/Tarnów INGBPLPW PL 26 1050 1562 1000 0090 7159 5962
składka za miesiąc: ................................ 20..…r.
PESEL, Nazwisko i imię,
Następne wpłaty na ubezpieczenie należy przekazywać w terminie do 20 każdego miesiąca, na przesłane,
indywidualne konto bankowe - ING Bank, jednocześnie podając dokładnie taki sam tytuł wpłaty.
Moim opiekunem jest: .......................................................................
33-100 Tarnów, UL. Rogoyskiego 7
Tel.(14) 655-66-33, 501-798-501, e-mail: [email protected]