KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA- gotowe-1

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA „SZCZĘŚLIWE
DZIECKO” W MIELCU.
A . INFORMACJE O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka _____________________________________________________________________
2. Data i miejsce urodzenia _____________________________________________________________________
3. Adres zamieszkania
_____________________________________________________________________
4. Adres zameldowania _____________________________________________________________________
5. Deklarowany czas pobytu dziecka w przedszkolu (podkreślić właściwe)
•
Pobyt całodzienny
•
Pobyt w godzinach od _________________ do ____________________
B . INFORMACJE O RODZINIE
1. Dane dotyc zące rodziców / opiekunów
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Miejsce pracy,
telefon
Godzin y pracy
Telefon
kontaktowy
2. Dane dotyc zące rodzeństwa (proszę podać imiona, nazwiska i rok urodzenia)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Dane dotyc zące osób upowa żnion ych do odbioru dziecka z placówki:
Imię i nazwisko
S topień
pokrewieństwa
Nr. dowodu
osobistego
1
Nr telefonu
Oświadczamy, Ŝe bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpi eczeństwo dzieck a od ch wili odebran ia go z placó wki
przez wsk azaną powyŜej, upowaŜnion a osob ę.
Data _________________
Podpis czytelny:
matki/opiekunki* _________________________
ojca/opiekuna* ___________________________
C. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU (stałe choroby, wady rozwojowe, alergie itp.)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
I.
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
•
•
•
•
•
•
•
II.
Przestrzeg ania postanowień Statutu Przedszkola.
Podawan ia do wiadomości przedszkola/ jakichkolwiek zmian w podanych wyŜej inform acjach.
Regularnego uiszczania opłat za przedszkole/ w wyzna czonym terminie do 10 -tego dni a kaŜdego miesiąca.
Przyp rowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osob ę dorosł ą upowaŜnioną do odbierania,
zapewniającą dziecku bezpieczeństwo (zgo dnie ze Statut em przedszkola).
Przyp rowadzania do przeds zkola tylko zd rowego dzieck a.
jednomiesięcznym, pisemnym wypowiedzeniem złoŜonym nie
późni ej niŜ w ostatnim dniu miesiąca z mocą obowi ązująca od 1-go dnia następnego miesiąca.
INFORMACJE DOTYCZĄCE DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA I JEGO RODZINY:
Zgodnie z Zarządzeniem MEN z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawi e sposobu prowadzenia przez przedszkol a, szkoły i placówki
dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajó w w tej dokumentacji (Dz. U. Nr 23
poz. 223) są zebran e w celu szybkiego kontaktu w nagły ch okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinn ej dziecka. Są
udostępnione tylko nauczycielom przedszkol a którzy są zob owiązan i do zachowania tajemnicy słuŜbo wej.
Na zebran ie powyŜszy ch danych o dziecku i jego rodzinie wyraŜam zgodę.
Data
_____________
Podpis czytelny:
matki/opiekunki* ___________________________
ojca/opiekuna* _____________________________
III.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW /OPIEKUNÓW* DZIECKA:
Oświadczam, Ŝe przedłoŜone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Data
______________
Podpis czytelny:
matki/opiekunki* ___________________________
ojca/opiekuna* _____________________________
2