DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 IM.SENATU RP w

DYREKTOR
SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 IM.SENATU RP
w BRANIEWIE
WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
NA ROK SZKOLNY 20…../20…..
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do oddziału przedszkolnego, działającego
przy Szkole Podstawowej nr 3 im. Senatu RP w Braniewie
DANE DZIECKA
Dane osobowe dziecka
PESEL
Data urodzenia
-
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Miejsce urodzenia
-
Adres zameldowania dziecka
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
-
Miejscowość
Nr lokalu
Telefon domowy
Adres zamieszkania dziecka, jeśli jest inny niż adres zameldowania
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
-
Miejscowość
Nr lokalu
Telefon domowy
DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Dane
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Godziny pracy od-do
Matki / opiekunki
Ojca / opiekuna
Kryteria spełnione przez kandydata proszę otoczyć kółkiem:
Lp
1.
Kryteria przyjęcia do oddziału przedszkolnego
TAK
NIE
Wielodzietność rodziny kandydata
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata
2.
Niepełnosprawność kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z
dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr
127, poz. 721 ze zm.).
3.
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
4.
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata
załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu
niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu
przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji
zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.).
5.
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata
załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego
wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o
niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub
orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej
oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr
127, poz. 721 ze zm.).
6.
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie
załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający
rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o
samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu
żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem).
7.
Objęcie kandydata pieczą zastępczą
załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą
zastępczą zgodnie
z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i
systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135).
8.
Dziecko 6 letnie zobowiązane do odbycia rocznego
obowiązkowego przygotowania przedszkolnego
TAK
NIE
9.
Oboje rodzice pracują lub uczą się w systemie dziennym
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu.
Deklaracja pobytu dziecka w placówce powyżej 5 godzin
dziennie
11. Rodzeństwo kandydata będzie kontynuowało edukację
przedszkolną w naszej placówce
Liczba punktów
10.
PKT
Oświadczenia rodziców/ prawnych opiekunów*



Zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zawartych w niniejszym formularzu, w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do oddziału
przedszkolnego/przedszkola. Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa nr 3 im. Senatu
RP w Braniewie.
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z imprez i uroczystości szkolnych na stronie
internetowej, promującej szkołę/przedszkole.
Świadomy odpowiedzialności karnej, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, potwierdzam
prawdziwość powyższych danych.
OŚWIADCZENIE RODZICÓW W SPRAWIE UCZĘSZCZANIA ICH DZIECKA
NA LEKCJE RELIGII:
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z dnia 14 kwietnia 1992 roku
w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach
i szkołach (Dz. U. z 1992r., nr 36, poz. 155 ze zm., Dz. U. z 2014r., poz.478)
wyrażam wolę, aby mój syn/ moja córka
………………………………………. uczestniczył/uczestniczyła w lekcjach:
(imię i nazwisko dziecka)
 religii rzymsko- katolickiej*,
 religii grecko- katolickiej*,
* zakreślić właściwe (można obydwie)
do czasu ukończenia edukacji przedszkolnej w Szkole Podstawowej nr 3 im. Senatu RP
w Braniewie:
Podpisy rodziców/opiekunów prawnych:
…………………………………………
…………………………………………
Data przyjęcia karty zgłoszenia
Czytelny podpis matki/opiekunki
Czytelny podpis ojca/opiekuna
DECYZJA (wypełnia dyrektor szkoły lub przewodniczący komisji rekrutacyjnej)
PUNKTY
DECYZJA
DATA, PODPIS I PIECZĄTKA
OSOBY UPOWAŻNIONEJ