Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji PODANIE

Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji
PODANIE - KWESTIONARIUSZ KANDYDATA
ubiegającego się o przyjęcie do klasy ..........................
Szkoły Podstawowej dla uczniów z niepełnosprawnością lekką lub umiarkowaną lub znaczną
1. Nazwisko: ......................................................................... Imię: ..........................................................................
2. Data i miejsce urodzenia: .......................................................................................................................................
3. PESEL: ……………………………………………...............................................................................................
4. Adres zamieszkania: ......................................................................................................... .......................... ……...
5. Imiona rodziców/prawnych opiekunów/:
ojca: ..............................................................
matki: ............................................................
6.Telefon: ………………………………
Adres e-mail: ……………………………………..……………….
7. Nazwa, adres szkoły i klasa, do której uczeń uczęszcza/ł:……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodą na przetwarzanie moich dartych osobowych zawartych w podaniu-kwestionariuszu dla potrzeb
niezbędnych do przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjno-rekrutacyjnego i na tok nauki w szkole, zgodnie z art. 23 ust.
1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).
……………………..., .……………………..
miejscowość
data
….………………………………………………….
czytelne podpisy rodziców / prawnych opiekunów
Do kwestionariusza/podania dołączam:
1/ dwa zdjęcia,
2/ orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez właściwą poradnię psychologicznopedagogiczną,
3/ orzeczenie o stopniu niepełnosprawności wydane przez powiatowy zespół orzekający o stopniu
niepełnosprawności (jeśli uczeń takie posiada),
4/ zaświadczenie lekarskie o wskazaniach do zajęć specjalistycznych typu: rehabilitacja ruchowa, gimnastyka
korekcyjna wad postawy lub inne wydane przez lekarza rodzinnego lub specjalistę,
5/świadectwo z ostatniej klasy, do której uczeń uczęszczał.
Jeśli uczeń zmienia szkołę w trakcie roku szkolnego do dokumentów należy załączyć kopię arkusza ocen,
informację o ocenach cząstkowych i półrocznych - jeśli dotyczy.