This copy is for personal use only

Transkrypt

Prace Oryginalne
-
tio
np
roh
ibit
ANALYSIS OF PHYSICAL TREATMENT FOR HIP
OSTEOARTHRITIS
ed
.
ANALIZA POSTĘPOWANIA FIZYKALNEGO W CHOROBIE
ZWYRODNIENIOWEJ STAWÓW BIODROWYCH
Agnieszka Iwaniszczuk, Anna Majchrowska-Kaliś, Włodzisław Kuliński
Klinika Rehabilitacji z Zakładem Medycyny Fizykalnej WIM
Ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44
Streszczenie:
us
eo
nly
-d
istr
ibu
Wstęp. Choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych jest drugim co do częstości
zajęcia przez proces zwyrodnieniowy schorzeniem stawów. Postępowanie fizykalnousprawniające ma na celu zapobieganie dysfunkcji stawów, zmniejszenie bolesności,
wzmocnienie mięśni, kompensację ograniczeń ruchomości.
Cel pracy. Celem badania jest ocena wpływu postępowania fizykalnego na poprawę
zakresów ruchomości stawów oraz zmniejszenie bólu u pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawów biodrowych.
Materiał i metody. Badaniu poddano grupę 30 chorych (25 kobiet i 5 mężczyzn) w
wieku 50 - 80 lat z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych, z II i III stopniem
wg Goftona. Terapia obejmowała fizykoterapię i kinezyterapię (przez 20 dni
zabiegowych). Przed oraz po serii zabiegów dokonywano pomiarów zakresu ruchów
stawów biodrowych, obwodów mięśni oraz oceniano natężenie bólu w skali Laitinena.
Po terapii zadano dodatkowe pytanie dotyczące poprawy jakości chodu.
Wyniki. Zastosowane leczenie spowodowało znamienną statystycznie poprawę
zakresu ruchomości stawów, zwiększenie obwodów mięśni pośladkowych,
zmniejszenie częstotliwości i ilości zażywanych leków przeciwbólowych oraz
poprawiło jakość chodu.
al
Summary:
is c
op
y is
for
pe
rs
on
Introduction. Hip osteoarthritis is the second most common degenerative condition of
joints. Physical rehabilitation aims at prevention of joints dysfunction, alleviation of pain,
muscles strengthening and compensation of motion limitations.
Objective. The study aims at evaluation of the influence of physiotherapy on
improvement in range of motion in joints and reduction of pain in patients with
osteoarthritis of the hip.
Material and methods. The study involved a group of 30 patients (25 females and 5
males) aged 50 – 80 years with degenerative hip joint disease graded II and III by Gofton.
The treatment consisted of physical therapy and kinesitherapy ( 20 days). Before and after
a series of treatments the measurements of hip joints motion range and muscles size were
performed, and the pain intensity was assessed on Latinen scale. Additional question
about improvement in gait quality was asked after the therapy.
Results. The therapy resulted in statistically significant improvement in joints motion
range, an increase in gluteal muscles circumference, reduced frequency and amount of
analgesic medications and improved quality of gait.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
-
-
-
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 108, ISSN 1230- 1043
108
Prace Oryginalne
Słowa kluczowe:
Key words:
tio
np
roh
ibit
osteoarthritis, hip joint, physiotherapy, kinesitherapy
Wstęp
eo
nly
-d
istr
ibu
Choroba zwyrodnieniowa stawów (chzs) jest najczęściej występującym schorzeniem
narządu ruchu. Dotyczy od 13% (Europa) do 15% (USA) ogółu populacji [1,2].
Drugim co do częstości zajęcia przez proces zwyrodnieniowy jest staw biodrowy. W
krajach Europy Zachodniej choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego występuje u 311% osób powyżej 35 roku życia [3,4]. U 20% chorych idiopatyczne zmiany
zwyrodnieniowe występują obustronnie [4]. Częstość występowania choroby
zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest nieco wyższa u kobiet (8,0%) niż u mężczyzn
(6,7%) i prawdopodobieństwo jej wystąpienia rośnie wraz z wiekiem pacjenta [5].
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest przewlekłym, wieloetiologicznym zespołem
zaburzeń, w których na skutek działania czynników biologicznych i mechanicznych
dochodzi do zachwiania równowagi między procesami niszczenia i regeneracji
chrząstki stawowej oraz podchrzęstnej warstwy kości [6]. Charakterystyczny dla tego
schorzenia jest występujący wtórnie proces zapalny w błonie maziowej stawu dlatego
choroba jest zwana ostatnio coraz powszechniej osteoarthritis (OA) [7]. W przebiegu
choroby występuje pogrubienie i utrata elastyczności więzadeł i torebki stawowej przez
co struktury te przestają spełniać funkcję ochronną dla stawu. Dochodzi do
ograniczenia ruchomości stawu z postępującym zanikiem mięśni.
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
Etiologia chzs nie jest znana. Na jej wystąpienie ma wpływ zaburzenie homeostazy
chrząstki stawowej wyrażające się przewagą aktywności enzymów degradujących
chrząstkę stawową (enzymy z grupy metaloproteinaz - kolagenozy i stromelizyna) nad
czynnikami odpowiedzialnymi za jej odnowę (transformujący czynnik wzrostu TGFβ,
insulinopodobny czynnik wzrostu - IGF, tkankowe inhibitory metaloproteinaz - TIMP)
[8]. Choroba może mieć podłoże pierwotne - idiopatyczne (coxarthrosis idiopatica) lub
wtórne (coxarthrosis secundaria). W pierwotnej chorobie zwyrodnieniowej brak
uchwytnej przyczyny. Zwraca się uwagę na czynniki genetyczne i środowiskowe,
sposób odżywiania się (nadwaga), rodzaj wykonywanej pracy, zaburzenia statyczne
narządu ruchu, siedzący tryb życia itp. [9,10]. Wtórne zmiany zwyrodnieniowe, są
zwykle następstwem wcześniej przebytego uszkodzenia stawu. Najczęściej wymienia
się dysplazję, jałową martwicę głowy kości udowej, zmiany pourazowe, zmiany
zapalne, ropne, reumatyczne i gruźlicze [4,6,9,11]. Procesowi zwyrodnieniowemu
biodra towarzyszą stałe bóle wysiłkowe w okolicy stawu biodrowego. Bóle pojawiają
się niekiedy, zanim w obrazie radiologicznym stawu wystąpią wyraźne zmiany
zniekształcające. Początkowo są małe, z upływem czasu narastają. W zaawansowanym
procesie zwyrodnieniowym pojawia się ból nocny, najczęściej w okolicy pachwinowej
lub okolicy krętarza większego. We wczesnym okresie koksartrozy dolegliwości
bólowe mogą pojawiać się w stawie kolanowym, cz. lędźwiowej kręgosłupa, w
stawach krzyżowo-biodrowych, później zaś w samych stawach biodrowych. Chorobie
towarzyszy sztywność poranna nie trwająca zwykle dłużej niż 30 minut i ustępująca
podczas ruchu. Zgodnie ze schematem torebkowym kolejno zanikają ruchy: rotacja
wewnętrzna, przeprost, odwiedzenie, zgięcie wg Sachse; rotacja wewnętrzna,
przeprost, odwodzenie, rotacja zewnętrzna wg Kaltenborna.
Th
-
ed
.
choroba zwyrodnieniowa, staw biodrowy, fizykoterapia, kinezyterapia.
-
-
-
109
Prace Oryginalne
-
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
Zmiany te powodują pozorne skrócenie kończyny, które zostaje wyrównane
pochyleniem miednicy co prowadzi do powstania skoliozy w odcinku lędźwiowym
kręgosłupa. Zniekształcenie głowy i szyjki kości udowej jest powodem rzeczywistego
skrócenia kończyny. Prowadzi to do zaburzeń stereotypu chodu, skracania fazy
podporu, odciążania chorej kończyny, utykania [9,10]. W obrazie radiologicznym
stawu biodrowego w początkowej fazie choroby można zaobserwować nieznaczne
zwężenie szpary stawowej, sklerotyzację podchrzęstnej warstwy kości. Z upływem
czasu na brzegach powierzchni stawowych pojawiają się wyrośla kostne (osteofity).
Dochodzi do grzybowatego zniekształcenia głowy kości udowej, zdwojenia dna
panewki i pozornego skrócenia szyjki kości udowej [10].
Postępowanie fizykalno-usprawniające w chzs ma na celu:
• zapobieganie dysfunkcji stawów oraz zahamowanie postępu zmian
zwyrodnieniowych chrząstki stawowej,
• zniesienie lub zmniejszenie bolesności stawów i sąsiadujących tkanek,
• wzmocnienie mięśni odpowiedzialnych za ruchy w zajętym stawie,
• obniżenie wzmożonego napięcia mięśni wywołanego bólem,
• poprawę krążenia krwi w kończynach,
• funkcjonalną kompensację ewentualnych ograniczeń ruchomości i ochronę
stawów przed ich niszczeniem przy pomocy zaopatrzenia ortopedycznego.
Z przeprowadzonych badań wynika, że leczenie chzs obecnie opiera się głownie na
farmakoterapii łagodzącej ból [12]. Według Stowarzyszenia Europejskich Towarzystw
Reumatologicznych
(EULAR)
postępowanie
terapeutyczne
w
chorobie
zwyrodnieniowej stawu biodrowego wymaga natomiast połączenia metod
niefarmakologicznych i farmakologicznych [3,4]. Najistotniejszym problemem jest
zniesienie bólu. W związku z brakiem unerwienia chrząstki stawowej, źródłem bólu są
tkanki okołostawowe, takie jak, przyczepy ścięgien i mięśni, torebka stawowa,
więzadła, mikrozłamania w warstwie podchrzęstnej kości czy stan zapalny błony
maziowej lub zwiększone ciśnienie śródstawowe spowodowane gromadzącym się
wysiękiem stawowym [13]. Aktywnym postaciom chzs towarzyszy odczyn zapalny.
Efekt przeciwzapalny można uzyskać poprzez zastosowanie krioterapii, jonoforezy z
nlpz oraz ultradźwięków z żelami zawierającymi nlpz, zmienne pole magnetyczne
n.cz., laseroterapię. Wybór między zabiegami cieplnymi i krioterapią w aktywnych
postaciach chzs jest wciąż kontrowersyjny. Zastosowanie okładów z parafiny lub
innych form ciepłolecznictwa jest celowe w sytuacji występujących ograniczeń zakresu
ruchu, przykurczy torebkowych przed kinezyterapią. Z pośród wielu metod jakimi
dysponuje kinezyterapia i jakie można stosować w chorobie zwyrodnieniowej stawu
biodrowego, do najczęściej stosowanych należą ćwiczenia czynne w odciążeniu,
czynne w odciążeniu z oporem, czynne prowadzone, samowspomaganie. Najprostsze
formy hamowania nocycepcji, jak podanie leku przeciwbólowego czy blokada, są
skuteczne w większości ostrych zespołów bólowych, ale nie wywierają wpływu na
natężenie cierpienia w zespołach przewlekłych. Działając przez wzbudzenie
wewnętrznych mechanizmów antynocycepcji, metody fizykoterapeutyczne stały się
podstawową formą leczenia przewlekłych zespołów bólowych w chzs. Po wyczerpaniu
wszystkich form leczenia zachowawczego w przypadku nieustępującej bolesności i/lub
znacznego ograniczenia funkcji stawu, przeprowadza się leczenie operacyjne [14].
Postęp technologiczny w zakresie budowy protez i ulepszania technik operacyjnych
powoduje, że wszczepianie endoprotez staje się zabiegiem powszechnym. Niestety
niedostatek środków finansowych na opiekę zdrowotną w stosunku do
nieograniczonego zapotrzebowania, w związku z ogólnym procesem starzenia się
społeczeństwa, powoduje wydłużanie się kolejki pacjentów oczekujących na operację.
Th
-
-
-
-
110
Prace Oryginalne
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
Jak informuje NFZ według stanu na 15 kwietnia 2011 r. średni przewidywany czas
oczekiwania na endoprotezoplastykę stawu biodrowego w Polsce wynosi 1191 dni
(przy czym czas rzeczywisty to 316 dni).
Na zabieg ten czeka blisko 65 tys. pacjentów [15]. Zatem pacjenci zakwalifikowani do
leczenia operacyjnego jeszcze przez długi czas borykają się z silnymi dolegliwościami
bólowymi. Ze względu na długi czas oczekiwania pacjentów na endoprotezoplastykę
stawu biodrowego to właśnie fizjoterapia wysuwa się na pierwszy plan jako metoda
zwalczania bólu alternatywna dla farmakoterapii, i która stanowi przygotowanie do
zabiegu operacyjnego [16]. Stosowanie ćwiczeń wzmacniających mięśnie, ćwiczeń w
odciążeniu poprawiających ruchomość stawową i odżywienie chrząstki stawowej,
stosowanie fizykoterapii obniżającej odczucia bólowe, powinno stanowić podstawową
metodę leczenia pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych [3,12].
Szczególne znaczenie w terapii ma postępowanie profilaktyczne w tym:
• profilaktyka wczesna - w wieku dziecięcym, gdy pojawiają się skłonności
zmniejszające odporność stawów biodrowych na obciążenia (dobór
odpowiedniej aktywności ruchowej, wybór odpowiedniego zawodu,
utrzymywanie prawidłowej ruchomości stawu biodrowego);
• profilaktyka późna - gdy pojawiają się już bóle, brak ślizgu stawowego,
znaczne ograniczenia ruchomości stawów oraz zmiany zwyrodnieniowozniekształcające w obrazie radiologicznym (zwalczanie dolegliwości bólowych,
redukcja masy ciała przy nadwadze, zaopatrzenie ortopedyczne, np. laski, kule,
wkładki do obuwia, noszenie obuwia na amortyzującej, elastycznej podeszwie)
[12,17,18,19].
eo
Cel pracy
for
pe
rs
on
al
us
Celem pracy jest ocena wpływu wybranych metod fizjoterapeutycznych na poprawę
zakresów ruchomości stawów oraz zmniejszenie bólu u pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawów biodrowych.
Szczegółowymi celami pracy jest zbadanie, jaki wpływ (w chorobie zwyrodnieniowej)
mają zastosowane zabiegi fizjoterapeutyczne na:
• zwiększenie zakresów ruchu w stawie biodrowym objętym chorobą,
• zmniejszenie dolegliwości bólowych,
• poprawę obwodów mięśni pośladkowych,
• częstość występowania dolegliwości bólowych,
• zmniejszenie ilości przyjmowanych leków,
• zmniejszenie ograniczenia sprawności ruchowej,
• poprawę jakości chodu pacjentów.
-
y is
Materiał i metody
is c
op
Materiał
Badania zostały przeprowadzone w Zakładzie Medycyny Fizykalnej Kliniki
Rehabilitacji WIM w Warszawie. Na przeprowadzenie badań wyraziła zgodę Komisja
Bioetyki. Badaną grupę stanowili losowo wybrani pacjenci, zakwalifikowani do
leczenia w systemie oddziału dziennego rehabilitacji.
Th
-
-
-
-
111
Prace Oryginalne
tio
np
roh
ibit
ed
.
Badaniem objęto 30 osób z rozpoznaną chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych
w tym 25 kobiet i 5 mężczyzn w wieku 50 - 80 lat. ( x 69,34 ± 21,21) (tab. 1). U 11
osób (37%) w grupie badanej stwierdzono nadwagę. U wszystkich pacjentów choroba
zwyrodnieniowa obejmowała oba stawy biodrowe.
Stopień zaawansowania choroby wahał się między II (22 osoby) a III (8 osób)
stopniem według skali Goftona, oceniającej stopień zaawansowania zmian
zwyrodnieniowych na podstawie wydolności czynnościowej chorego [20]:
• I stopień – pełna wydolność czynnościowa bez dolegliwości bólowych,
• II stopień – wydolność wystarczająca do wykonania zwykłych czynności,
• III stopień – wydolność wystarczająca do wykonania tylko niektórych
czynności dnia codziennego,
• IV stopień – unieruchomienie w łóżku lub wózku inwalidzkim.
Liczba chorych
K
M
Razem
25
5
30
Wiek chorych (lata)
min. –max.
x ± SD
50 – 80
68,84 ± 21,21
64 – 76
72,4 ± 8,48
50 – 80
69,34 ± 21,21
-d
istr
Płeć
ibu
Tabela 1. Materiał badawczy.
us
jonoforeza
masaż klasyczny
krioterapia
23,3
% badanych
30
30
33
50
50
53,3
pe
rs
laseroterapia
on
kąpiele siarczkowo-siarkowodorowe
al
ultradżwięki
pole magnetyczne n.cz
for
Rycina 1. Zabiegi fizykalne stosowane w grupie badanej.
Metoda badania
is c
op
y is
Wszyscy pacjenci byli badani dwukrotnie – przed rozpoczęciem serii zabiegów oraz po
jej zakończeniu. Badanie polegało na przeprowadzeniu dokładnych pomiarów zakresu
ruchów w stawach biodrowych, pomiarze wybranych obwodów związanych ze stawem
oraz odpowiedzi na 4. pytania zawarte w skali bólu Laitinena (tab. 2).
Th
-
10
masaż podwodny
eo
nly
Turnus rehabilitacyjny trwał 20 dni zabiegowych (4 tygodnie). Każdy pacjent poddany
był terapii obejmującej cztery różne zabiegi fizykalne oraz kinezyterapii, do której
należały ćwiczenia czynne w odciążeniu stawów biodrowych w systemie UGUL.
Pacjenci poddani byli zabiegom pięć razy w tygodniu, jeden raz dziennie. Stosowane
zabiegi fizykalne przedstawiono na rycinie nr 1.
-
-
-
112
Prace Oryginalne
Tabela 2. Skala bólu wg. Laitinena [21].
Wskaźnik
bólu
Liczba
punktów
II
Częstotliwość
występowania bólu
Nie występuje
Okresowo
Często
Bardzo często
Ból ciągły
III
Używanie leków
przeciwbólowych i
przeciwzapalnych
Bez środków przeciwbólowych
Doraźnie
Ciągle - małe dawki
Ciągle – duże dawki
Ciągle – bardzo duże dawki
Ograniczenie
sprawności ruchowej
Żadna
Częściowe
Utrudnia pracę
Uniemożliwia pracę
Uniemożliwia samodzielne funkcjonowanie
I
ibu
-d
istr
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
nly
0
1
2
3
4
us
Metoda statystyczna
eo
Przy drugim badaniu (po zakończeniu zabiegów) pacjentom zadano dodatkowe
pytanie: czy pacjent odczuwa poprawę jakości chodu.
Wyniki badań
pe
rs
on
al
Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej. Do analizy zmiennych powiązanych
stosowano test t-Studenta dla zmiennych zależnych lub nieparametryczny test
Wilcoxon’a. Istotność statystyczną ustalono na poziomie p<0,05. Analizę statystyczną
danych wykonano w programie komputerowym SPSS 17.0 w środowisku Windows na
platformie PC.
Tabela 3. Wartości zgięcia w stawie biodrowym.
for
IV
tio
np
roh
ibit
Nasilenie bólu
Bez bólu
Łagodny
Silny
Bardzo silny
Nie do wytrzymania
-
y is
Zgięcie w stawie
64-115
70-120
op
Przed zabiegami
Po zabiegach
min. – max.
x ± SD
88 ± 12
93 ± 13
Różnica
x ± SD
p
5 ± 2,5
< 0,005
is c
Wartości zgięcia stawu przed zabiegami zawierały się w zakresie od 64 do 115 stopni.
Średnia wartość zgięcia wynosiła 88 stopni. Natomiast po zabiegach
fizjoterapeutycznych zmienił się zakres ruchu zgięcia w stawie – wzrósł średnio o 5
stopni. Różnica istotna statystycznie p<0,005 (tab. 3, ryc. 2).
Th
-
ed
.
Ocena bólu
-
-
113
Prace Oryginalne
Przed zabiegami
ed
.
Po zabiegach
Rycina 2. Wybrane wartości ruchu zgięcia w stawie biodrowym.
Tabela 4. Wartości wyprostu w stawie biodrowym.
min. – max.
Przed zabiegami
Po zabiegach
-5 – 10
-1 - 14
x ± SD
2,6 ± 4,47
5,2 ± 4,48
Różnica
p
x ± SD
2,6 ± 2,12
< 0,005
ibu
Wyprost w stawie
-d
istr
Zakres ruchu wyprostu przed zabiegami wynosił od –5 (przykurcz) do 10 stopni.
Średnia wartość ruchu wynosiła 2,6 ± 4,47. Po zabiegach poprawił się zakres ruchu –
najmniejszy przykurcz wynosił – 1 stopień, natomiast największy zakres ruchu wynosił
14 stopni. Różnica średniej wartości zakresu ruchu wynosiła 2,6 ± 2,12 stopnia.
Różnica istotna statystycznie p<0,005 (tab. 4, ryc. 3).
14
nly
10
10
2,6
5
0
Minimum
Maksimum
Średnio
5,2
-1
-5
-5
Po zabiegac h
us
eo
Wa rtość w
stopnia ch
15
al
Rycina 3. Wybrane wartości ruchu wyprostu w stawie biodrowym.
on
Tabela 5. Wartości odwiedzenia w stawie biodrowym.
x ± SD
Różnica
19,88 ± 6,37
x ± SD
p
10 – 31
13 – 35
23,25 ± 6,95
3,37 ± 2,49
< 0,005
min. – max.
pe
rs
Odwiedzenie w stawie
Przed zabiegami
for
Po zabiegach
is c
op
y is
Zakres ruchów odwiedzenia w stawach przed zabiegami wynosił 10 – 31 stopni.
Średnia wartość wynosiła 19,88 ± 6,37 stopnia. Natomiast po zabiegach zakres
ruchów w stawach wynosił 13 – 35 stopni. Poprawa po zabiegach w zakresie ruchu
wynosiła średnio 3,37 ± 2,49 stopnia, p<0,05 (tab. 5, ryc. 4).
Th
Średnio
70
64
tio
np
roh
ibit
Wartość w
s topniach
Maksim um
93
88
Pr zed zabiega mi
-
Mini mum
120
115
120
100
80
60
40
20
0
-
-
-
114
Prace Oryginalne
30
23,25
19,88
20
13
10
10
0
Przed zabiegami
Po zabiegach
Rycina 4. Wybrane wartości ruchu odwiedzenia w stawie biodrowym.
Tabela 6. Wartości przywiedzenia w stawie biodrowym
Przed zabiegami
Po zabiegach
5-25
5-26
x ± SD
12,65 ± 5,36
15,1 ± 5,81
Różnica
x ± SD
2,45 ± 2,17
p
< 0,005
-d
istr
ibu
min. – max.
nly
Wartości przywiedzenie przed zabiegami zawierały się w przedziale od 5 do 25 stopni.
Średnia wartość wynosiła 12,65 ± 5,36 stopnia. Po zabiegach wartości ruchu zmieniły
się nieznacznie. Średnia wartość odwiedzenia wzrosła o 3 stopnie i po zabiegach
wynosiła 15,1 ± 5,8 stopnia. Średnio zakres ruchu poprawił się o 2,45 ± 2,17 stopnia.
Różnica istotna statystycznie p<0,005 (tab. 6, ryc. 5).
eo
Przywiedzenie w stawie
-
20
Minimum
Maksimum
Średnio
26
us
25
30
15,1
12,6
5
al
5
10
on
Wartość w
stopniach
0
Po zabiegach
pe
rs
Przed zabiegami
Rycina 5. Wybrane wartości ruchu przywiedzenia w stawie biodrowym
Tabela 7. Wartości zakresu ruchu rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym.
for
ed
.
35
31
Rotacja zewnętrzna w stawie
Min. – max.
x ± SD
przed zabiegami
8 – 26
15,8 ± 5,53
Po zabiegach
y is
-
10 – 30
17,92 ± 5,74
Różnica
x ± SD
p
2,08 ± 1,77
< 0,005
is c
op
Wartość ruchu rotacji zewnętrznej zawierała się w przedziale od 8 do 26 stopni.
Średnia wartość ruchu przed zabiegami wynosiła 15,8 ± 5,53 stopnia. Natomiast po
serii zabiegów zakres ruchu wynosił 10 – 30 stopni. Średnia wartość ruchu wynosiła
17,92 ± 5,74 stopnia. Średnia poprawa zakresu ruchu w stawie wynosiła ok. 2 ± 1,7
stopnia. Różnica istotna statystycznie – p<0,005 (tab. 7, ryc. 6).
Th
-
Minimum
Maks imum
Średnio
tio
np
roh
ibit
War tość w
stopniach
40
-
-
115
Prace Oryginalne
Minimum
15
10
8
10
5
0
Przed zabiegami
ed
.
Po zabiegach
Rycina 6. Wybrane wartości ruchu rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym.
Tabela 8. Wartości zakresu ruchu rotacji wewnętrznej w stawach biodrowych.
Przed zabiegami
Po zabiegach
5-26
5-26
x ± SD
14,72 ± 5,16
15,8 ± 5,05
Różnica
ibu
min. – max.
-d
istr
Ruch rotacji wewnętrznej
x ± SD
1,08 ± 1,4
p
< 0,005
26
30
15,8
20
us
8
eo
nly
Zakres ruchu rotacji wewnętrznej w stawie przed zabiegami zawarty był w przedziale
od 5 do 26 stopni. Po serii zabiegów górna i dolna granica zakresu ruchu nie zmieniła
się. Zmianie uległa średnia wartość odwiedzenia – wzrosła z 14,7 ± 5,16 do 15,8 ±
5,05 stopnia. Różnica istotna statystycznie p<0,005 (tab. 8, ryc. 7).
Wartość w
stopniach
10
al
0
Maksimum
17,92
Średnia
10
Po zabiegach
on
Przed zabiegami
Minimum
30
pe
rs
Rycina 7. Wybrane wartości ruchu rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym.
Na pytanie czy po przebytym turnusie rehabilitacyjnym odczuwa Pan(Pani) poprawę
jakości chodu 20 pacjentów odpowiedziało, że nie odczuwa poprawy, 4 że odczuło ale
nieznaczną i 6 pacjentów, że odczuło wyraźną poprawę (ryc. 8).
10
5
0
y is
15
op
Liczba osób
20
20
for
17,92
15,8
20
-
is c
brak poprawy
liczba osób
6
4
nieznaczna
poprawa
wyraźna poprawa
Th
Średnia
25
25
-
Maksimum
26
30
tio
np
roh
ibit
Wartość w stopniach
30
-
-
-
Rycina 8. Określenie odczucia jakości chodu.
116
Prace Oryginalne
Tabela 9. Wartości pomiaru obwodu pośladkowego długiego.
P długi przed zabiegami
47-75
56,6 ± 4,81
P długi po zabiegach
47,5-75
56,77 ± 8,43
0,17
0,012
Tabela 10. Wartości pomiaru obwodu pośladkowego krótkiego.
min-max (w cm)
x ± SD
P krótki przed zabiegami
21-44
28,35 ± 6,29
P krótki po zabiegach
22-44
28,53 ± 6,23
ibu
x różnicy
0,18
p
0,007
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
Wartości pomiarów obwodu pośladkowego krótkiego zawierały się w przedziale 21 –
44 cm. Po serii zabiegów obwód zwiększył się średnio o 0,18 cm. Istotność
statystyczna na poziomie 0,007 (tab. 10).
Dla zmiennej „nasilenie bólu” – komponenty skali Laitinen’a - mediana oraz modalna
przed i po terapii nie różniły się i wyniosły 2, jednak u 5 pacjentów zaobserwowano
zmniejszenie bólu, a maksymalną oceną nasilenia bólu po terapii było 2 (3 dla n=2
przed terapią, po terapii żaden z pacjentów nie ocenił nasilenia bólu na 3) (ryc. 9). 25
pacjentów oceniło nasilenie bólu tak samo przed i po terapii. Obserwowane różnice
mają graniczną istotność statystyczną (p=0,063) na podstawie testu Wilcoxon’a, jednak
zgodnie z przyjętymi założeniami należy uznać je za nieistotne statystycznie. Istnieje
wysokie prawdopodobieństwo, że w przypadku zwiększenia grupy powyżej n=30
obserwowane różnice będą istotne statystycznie, tj. będzie można przyjąć hipotezę, że
terapia wpływa na komponentę „nasilenie bólu” w skali Laitinen’a.
for
p
Wartości pomiarów obwodu pośladkowego długiego przed zabiegami zawierały się w
przedziale 47 – 75 cm. Po zabiegach wartości pomiarów zwiększyły się średnio o 0,17
cm. Istotność statystyczna na poziomie 0,012 (tab. 9).
-
y is
Rycina 9. Skala Laitinena, podgrupa – nasilenie bólu.
is c
op
Dla zmiennej „częstotliwość występowania bólu” – komponenty skali Laitinen’a mediana oraz modalna przed i po terapii różniły się i wyniosły kolejno 2 i 1,
maksimum przed terapią – 3 (n=3), a po terapii – 2 (n=12) (ryc. 10). U 13 pacjentów
zaobserwowano zmniejszenie częstotliwości występowania bólu. 17 pacjentów oceniło
ją tak samo przed i po terapii. Obserwowane różnice są bardzo istotne statystycznie
(p<0,001).
Th
-
x różnicy
ed
.
x ± SD
tio
np
roh
ibit
min-max (w cm)
-
-
117
Prace Oryginalne
ed
.
eo
nly
-d
istr
ibu
Dla zmiennej „używanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych” – komponenty
skali Laitinen’a - mediana oraz modalna przed i po terapii różniły się i wyniosły
kolejno 2 i 1, minima i maksima oceny przed i po terapii były równe i wyniosły 1 i 3
(ryc. 11). U 12 pacjentów zaobserwowano obniżenie oceny dla zmiennej „używanie
leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych”. 18 pacjentów oceniło badaną zmienną
tak samo przed i po terapii. Obserwowane różnice są bardzo istotne statystycznie - test
Wilcoxon’a (p<0,001).
us
al
pe
rs
on
Dla zmiennej „ograniczenie sprawności ruchowej” – komponenty skali Laitinena
punktacja po terapii nie zmieniła się. Wszyscy pacjenci ocenili ograniczenie
sprawności ruchowej przed i po terapii tak samo – mediana wyniosła 1, minimum 0, a
maksimum 2. W tym przypadku p testu Wilcoxon’a przyjmuje wartość graniczną 1
(p=1) (ryc. 12).
for
Rycina 11. Skala Laitinena, podgrupa – używanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych.
is c
op
y is
-
Rycina 12. Skala Laitinena, podgrupa – ograniczenie sprawności ruchowej.
Th
-
tio
np
roh
ibit
Rycina 10. Skala Laitinena, podgrupa – częstotliwość występowania bólu.
-
-
-
118
Prace Oryginalne
tio
np
roh
ibit
ed
.
Dla skali Laitinen’a ogółem - mediana oraz modalna przed i po terapii różniły się i
wyniosły kolejno 7 i 6, maksima skali przed i po terapii również były różne i wyniosły
11 (n=2) i 9 (n=1), minimum wyniosło 2 (n=4 przed i n=6 po terapii) (ryc. 13). Dla 24
pacjentów zaobserwowano obniżenie wartości skali Laitinen’a. U żadnego pacjenta nie
zaobserwowano zwiększenia oceny zmiennej, a jedynie 6 pacjentów oceniło ją tak
samo przed i po terapii. Obserwowane różnice są bardzo istotne statystycznie na
podstawie testu Wilcoxon’a (p<0,001). Obserwowane istotne obniżenie globalnej skali
Laitinen’a wynika w badaniu z jej składowych – „częstotliwość występowania bólu” i
„używanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych” (istotność statystyczna
różnic), a nie z składowych "nasilenie bólu" i "ograniczenie sprawności ruchowej"
(brak istotności).
-
ibu
-d
istr
nly
Rycina 13. Skala Laitinena – suma.
eo
Dyskusja
is c
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
Badaną grupę chorych stanowiło 30 osób w wieku 50 – 80 lat z chorobą
zwyrodnieniową stawów biodrowych. Niepokojący jest dolny przedział wiekowy
chorych. Możemy spodziewać się zwiększenia liczby pacjentów w wieku
produkcyjnym cierpiących na zmiany zwyrodnieniowe oraz obniżenia wieku, w
którym rozpoznawana jest ta choroba.
Zaczyna ona dotykać coraz to młodsze osoby, przez co stanowi obecnie poważny
problem społeczny. Prognozy te oparte są na zmianach w stylu życia sprzyjającym
rozwojowi choroby, szczególnie w stawach biodrowych, takich jak siedzący tryb życia,
stałe obniżenie aktywności fizycznej, zła dieta, wzrost liczby przypadków otyłości,
zwiększona liczba bodźców stresogennych itp.
Ze względu na fakt, że fizjoterapia jest jedną z metod leczenia zachowawczego, na
zabiegi kierowani są głównie chorzy z I, II oraz wczesnym III stopniem
zaawansowania choroby wg Goftona. Głównie ze względu na zbyt silne dolegliwości
bólowe oraz rozległy zakres zmian w stawach, pacjenci z IV stopniem zaawansowania
zmian chorobowych rzadziej są kierowani na fizjoterapię. Zabiegi fizjoterapeutyczne
przyczyniają się m.in. do poprawy zakresu ruchów w stawach biodrowych i stanu
czynnościowego układu mięśniowego. Pozwala to spowolnić rozwój zmian i tym
samym jak najdłużej utrzymać dotychczasową jakość życia. Jeżeli mimo wszystko
pacjent będzie musiał być poddany zabiegowi operacyjnemu jakim najczęściej jest
endoprotezoplastyka, to dzięki odpowiednio dobranym zabiegom fizjoterapeutycznym
można go do niej przygotować.
Badania własne wykazały duży wpływ postępowania fizykalno-usprawniającego na
poprawę zakresów ruchu w stawach biodrowych objętych chorobą zwyrodnieniową
(p<0,005).
Th
-
-
-
-
119
Prace Oryginalne
ibu
Podsumowanie
-d
istr
Badania wykazały znaczącą skuteczność zabiegów fizjoterapeutycznych w chorobie
zwyrodnieniowej stawów biodrowych.
for
Piśmiennictwo
pe
rs
on
al
us
eo
nly
1. Uzyskano poprawę zakresu ruchomości u większości z badanych pacjentów.
Poprawa w niektórych przypadkach wynosiła nawet 100, a średnie wartości
zwiększenia zakresu ruchów wynoszą dla ruchu zgięcia 50 ( ± 2,55), wyprostu
około 30 ( ± 2,12), odwiedzenia około 30, ( ± 2,49), przywiedzenia około 30
( ± 2,17), rotacji wewnętrznej około 10 ( ± 1,41) a zewnętrznej około 20 ( ±
1,76). Ma to znaczący wpływ na poprawę jakości funkcjonowania chorego, a
przede wszystkim na zahamowanie postępu choroby.
2. Zastosowane zabiegi miały dodatni wpływ na zmianę obwodów mięśni
pośladkowych, co może świadczyć o przyroście masy mięśniowej, przez co
zwiększona zostaje stabilizacja stawu biodrowego.
3. Postępowanie fizjopterapeutyczne poprawiło jakość chodu (u około 33 % z
badanych pacjentów).
4. Wyniki wskazują na zmniejszenie częstotliwości występowania bólu i
konieczności przyjmowania leków przeciwbólowych.
5. Poprawa zakresu ruchów w stawach biodrowych, zmniejszenie częstości
występowania dolegliwości bólowych jak i mniejsza liczba przyjmowanych
leków, a także sprawniejsze poruszanie się spowodowało, że pacjenci powrócili
do zajęć i czynności życia codziennego.
is c
op
y is
1. Głuszko P. Osteoartroza – choroba zwyrodnieniowa stawów. Przew. Lek. 2007,
5/6, 20-25.
2. Issa S.N., Sharma L. Epidemiology of osteoarthritis: An update. Current
Rheumatology Reports. 2006, 8, 7-15.
3. Zhang W., Doherty M., Arden N., Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP at all.
EULAR evidence based recommendations for the management of hip
osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum
Dis. 2005, 64 (5), 669-681.
4. Istrati J., Kocot-Kępska M., Gądek A. Zespoły bólowe narządu ruchu leczenie. Terapia. 11-12 (249), 2010, 27-34.
Th
-
tio
np
roh
ibit
ed
.
Mimo braku wyraźnego wpływu zabiegów na odczucie intensywności bólu (p=0,063),
to badanie wykazało wpływ na zmniejszenie częstotliwości występowania bólu
((p<0,001) oraz ilości zażywanych leków (p<0,001). Należy również pamiętać o
postępowaniu profilaktycznym. W badanej grupie, aż 11 pacjentów miało nadwagę.
Stanowili oni ponad 36 % badanych. Tak duża liczba osób z nadwagą i mających
zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych potwierdza związek, jaki istnieje między
opisywanym schorzeniem, a zbyt dużą masą ciała. Dlatego należy prowadzić edukację
pacjentów odnośnie prawidłowego postępowania i trybu życia. Pacjent powinien być
poinformowany o istocie choroby, w tym o niekorzystnym wpływie nadwagi na
przebieg procesu zwyrodnieniowego, o możliwości kompensacji ewentualnych
ograniczeń oraz o konieczności regularnych ćwiczeń w celu opóźnienia postępu
choroby.
-
-
-
-
120
Prace Oryginalne
-
op
y is
for
pe
rs
on
al
us
eo
nly
-d
istr
ibu
tio
np
roh
ibit
ed
.
5. Quintana J.M., Arostegui I., Escobar A., Azkarate J., Goenaga J.I., Lafuente I.,
Prevalence of Knee and Hip Osteoarthritis and the Appropriateness of Joint
Replacement in an Older Population. Arch Intern Med. 2008, 168(14), 15761584.
6. Bujnowska-Fedak M., Sabiniewicz-Wepsięć E., Steciwko A. Współczesne
aspekty leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów w praktyce lekarza
rodzinnego. Terapia. 2 (235), 2010, 53-61.
7. Durda A., Maj M. Ból przewlekły w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
Terapia. 12 (173), 2005, 26-32.
8. Samborski W. Zmiany zwyrodnieniowe stawów. Starzenie się czy choroba?
Leczenie i próby regeneracji chrząstki stawowej. Służ. Zdr. 2002, 38-41, 17-18.
9. Rakowski A. Kręgosłup w stresie. Jak usunąć ból i jego przyczyny. GWP sp. z
o.o. 2008, 140.
10. Kamińska E. Zwyrodnienia stawu biodrowego diagnostyka, leczenie i
profilaktyka (cz. 1). Prakt. Fizjot., Rehab. 1/2010, 33-38.
11. Hoaglund F.T., Steinbach L.S. Primary osteoarthritis of the hip: etiology and
epidemiology. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9(5): 320–327.
12. Szeliga E., Grzegorczyk J., Paśko D. Anattempt to evaluate the previousways
oftreating patients,whowere qualified for thealloplastyof ahip joint as aresult
ofcoxarthrosis. Young sport science of Ukraine, 2010, v.3. 191-196.
13. Samborski W. Zastosowanie fizjoterapii w leczeniu chorób reumatycznych.
Med. Rodz. 3/2004, s. 122-124.
14. Pazur J. Choroba zwyrodnieniowa stawów – postępowanie terapeutyczne.
Przew Lek. 2003, 6, 10, 77-82.
15. System Zarządzania Obiegiem Informacji NFZ,
http://www.nfz.gov.pl/new/art/4195/Listy%20w%20SZOI%20%20BKS%20stan%20na%20%2015-04-2011%20r.pdf, 2011.
16. Skowron Ł. Fizykoterapia i kinezyterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
Ortop. Info. 7 (1), 23-29.
17. Rakowski A. Kręgosłup w stresie. Jak usunąć ból i jego przyczyny. GWP sp. z
o.o. 2008, 47-54.
18. Stanisławska-Biernat E., Filipowicz-Sosnowska A. Leczenie choroby
zwyrodnieniowej stawów. Przew Lek. 2004, 11, 62-70.
19. Lozada CJ, Altman RD. Management of osteoarthritis. In: Arthritis and Allied
Conditions. Koopman WJ (ed.). Lippincot Williams and Wilkins. Philadelphia,
2005, 2257-76.
20. Krasuski M. Leczenie usprawniające w reumatoidalnym zapaleniu stawów. W
Kiwierski J. (red.) Rehabilitacja medyczna. Warszawa, PZWL 2007, 582.
21. Laitinen J.: Acupuncture and transcutaneous electrostimulation in the treatmen
of chronic sacrolumbalgia and ischialgia, A,. J. Chinese Med. 1979, 4, 2
is c
Adres do korespondencji:
Włodzisław Kuliński
Ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa 44,
Klinika Rehabilitacji
z Zakładem Medycyny Fizykalnej WIM
Th
-
-
-
-
121

This copy is for personal use only

Transkrypt

Podobne dokumenty