Streszczenia 20130417

Streszczenie pracy doktorskiej
mgr. Małgorzata Sosnowska
„Ciągłość opieki i relacja terapeutyczna w psychiatrii środowiskowej - nowe
koncepcje i metody oceny skuteczności leczenia”
Promotor: dr hab. Katarzyna Prot-Klinger
Wprowadzenie: Zapewnienie pacjentom psychiatrycznym opieki ciągłej, przyczynia się do poprawy wyników leczenia.
Przez opiekę ciągłą rozumiane jest otrzymywanie potrzebnych usług, od względnie niezmiennego zespołu
profesjonalistów, przez potrzebny, to jest długi czas, bez przerw w opiece. Koncepcja ciągłości opieki odpowiada na
potrzebę oceny skuteczności funkcjonowania lokalnych programów środowiskowych. Dostępność usług wiąże się z
poprawą jakości i rezultatów leczenia. Większa ciągłość opieki występuje u pacjentów posiadających stałą osobę
terapeuty i dobrą z nim relację. Relację terapeutyczną rozumiem jako współdziałanie profesjonalisty i pacjenta.
Współdziałanie to może być opisane przez dwie strony jako pozytywna współpraca, pozytywne oddziaływania terapeuty
lub niewspierające oddziaływania terapeuty - w ocenie pacjenta oraz trudności emocjonalne terapeuty w pracy z
pacjentem. Zarówno opieka ciągła, jak tworzenie relacji terapeutycznej, w sposób istotny wiążą się z poprawą
subiektywnej jakości życia pacjentów, a także z wyższą satysfakcją z otrzymywanej formy pomocy.
Cel pracy: Przedmiotem pracy doktorskiej było opisanie i zbadanie ciągłości opieki oraz relacji terapeutycznej w poza
szpitalnej opiece psychiatrycznej.
Metoda: W przeprowadzonym badaniu wzięło udział 64 pacjentów leczących się w zespole leczenia środowiskowego
oraz 10 terapeutów tych pacjentów, a także 25 pacjentów poradni przyklinicznej oraz 6 lekarzy i 2 psychologów ich
prowadzących. Diagnozy badanych pacjentów obejmowały rozpoznania z kręgu psychoz (F20 według ICD-10). Do
badań w grupie pacjentów utworzono kwestionariusz własny do oceny ciągłości opieki, wzorując się na kwestionariuszu
stosowanym w kanadyjskim programie Matryoshka. Zastosowano także polską adaptację angielskiego kwestionariusza
STAR do zbadania relacji terapeutycznej, kwestionariusz jakości życia według Lehmana, polską adaptację
kwestionariusza satysfakcji z otrzymywanych usług, stosowanego w programie Matryoshka w Kanadzie oraz weroński
kwestionariusz satysfakcji z działania ośrodka. Dodatkowo zbierano dane socjodemograficzne od pacjentów. Terapeuci
badanych pacjentów udzielali informacji na swój temat (min. wykształcenie, staż pracy), wypełniali kwestionariusz na
temat ciągłości opieki, relacji terapeutycznej ze swoimi pacjentami. Stan psychiczny pacjentów oceniany był przez
prowadzących ich lekarzy.
Wyniki: W opiece środowiskowej zachowanie stałości osoby terapeuty wiązało się z lepszymi pozytywnymi
oddziaływaniami według profesjonalistów, a tam gdzie terapeuci zmieniali się profesjonaliści oceniali u siebie mniej
pozytywnych oddziaływań. Pacjenci, których potrzeby były lepiej zaspokojone - pod względem uzyskanych usług - lepiej
oceniali współpracę ze swym terapeutą oraz częściej dostrzegali jego pozytywne oddziaływania. Także większe
zaspokojenie potrzeb pacjentów - pod względem liczby usług zgodnych z zapotrzebowaniem pacjenta - wiązała się z
lepszą, zdaniem profesjonalistów, oceną relacji terapeutycznej. W opiece poradnianej profesjonaliści lepiej oceniali
pozytywną współpracę i widzieli więcej pozytywnych oddziaływań, gdy pacjenci przebywali pod opieką ośrodka krócej
niż trzy lata, niż gdy byli objęci opieką dłużej niż trzy lata. Większa liczba zmian osoby prowadzącej leczenie w poradni
wiązała się z gorszą, według profesjonalistów, oceną relacji terapeutycznej i pozytywnej współpracy.
W opiece środowiskowej - relacja terapeutyczna oraz takie jej wymiary, jak „pozytywna współpraca” i „pozytywne
oddziaływania” tak w ocenie pacjenta jak terapeuty, okazała się być pozytywnie powiązania z jakością życia. W opiece
poradnianej nie zaobserwowano takich związków.
Zarówno w opiece środowiskowej, jak w poradnianej, relacja terapeutyczna oceniana przez pacjentów oraz poszczególne
jej wymiary, była pozytywnie powiązana z wieloma przejawami satysfakcji z działania ośrodka i z otrzymywanych usług.
W poradni zaobserwowano tylko związki wyniku całkowitego relacji terapeutycznej z pojedynczymi wymiarami
satysfakcji (satysfakcja z typu interwencji oraz z rezultatów leczenia).
Nie zaobserwowano związku między relacją terapeutyczną ocenianą przez pacjentów a stanem psychicznym, tak w
opiece środowiskowej, jak w poradnianej. Natomiast profesjonaliści pracujący w opiece środowiskowej i poradnianej
lepiej oceniali relację terapeutyczną i pozytywną współpracę z pacjentami o niższym poziomie psychopatologii. W obu
formach opieki profesjonaliści dostrzegali więcej trudności emocjonalnych w pracy z pacjentami o niższym natężeniu
objawów psychotycznych.
Pacjenci przebywający pod opieką zespołu środowiskowego i pacjenci poradni lepiej oceniali relację terapeutyczną oraz
pozytywną współpracę w porównaniu z profesjonalistami. Pacjenci obserwowali także więcej niewspierających
oddziaływań swych terapeutów, niż terapeuci emocjonalnych trudności.
W opiece środowiskowej obserwowano związek między ciągłością opieki w wymiarach „długotrwałej opieki”, „przerw w
opiece” oraz „dostosowania usług do potrzeb” a jakością życia pacjentów - większa liczba wizyt u terapeuty korelowała z
niższą jakością życia, dłuższe przebywanie w oddziale całodobowym wiązało się z mniejszym zadowoleniem z życia.
Natomiast większe zaspokojenie potrzeb pacjentów wiązało się z ich większym zadowoleniem z jakości życia i
codziennych aktywności. W opiece poradnianej zaobserwowano, że dłuższe hospitalizacje wiązały się z mniejszym
zadowoleniem z bezpieczeństwa pacjentów i ich gorszą jakością życia. Z kolei pacjenci otrzymujący więcej potrzebnych
im usług posiadali wyższą jakością życia.
Ciągłość opieki środowiskowej w wymiarach „opieki długotrwałej” oraz „dostosowania usług do potrzeb” korelowała z
satysfakcją z odpowiadania na potrzeby. Z kolei w opiece poradnianej ciągłość w wymiarze „przerw w opiece” i
„dostosowania usług do potrzeb” wiązała się z satysfakcją z odpowiadania na potrzeby oraz satysfakcją z rezultatów
leczenia i ze skuteczności.
Nie zaobserwowano różnic w ocenie relacji terapeutycznej (wynik całkowity) z punktu widzenia pacjenta między opieką
środowiskową a poradnianą. Analiza poszczególnych wymiarów relacji terapeutycznej ujawniła, że pacjenci bardziej
surowo oceniali niewspierające oddziaływania swych terapeutów w opiece środowiskowej w porównaniu z ocenami
pacjentów leczących się w poradni. Nie zaobserwowano różnic w ocenie relacji terapeutycznej (wynik całkowity) między
ośrodkami z punktu widzenia terapeutów. Analiza poszczególnych wymiarów relacji pokazała, że terapeuci pracujący w
opiece środowiskowej odczuwali więcej trudności emocjonalnych niż lekarze pracujący w poradni.
Wystąpiły różnice między ośrodkami w ocenie ciągłości opieki w wymiarze „długotrwałej opieki”. Osoby leczące się w
poradni widywały się częściej z psychiatrą - „przynajmniej raz w miesiącu”, w porównaniu z leczącymi się w opiece
środowiskowej. Pacjenci leczący się z w opiece środowiskowej, mieli w ciągu tego samego roku, istotnie więcej wizyt u
swojego terapeuty, niż pacjenci poradni wizyt lekarskich. Zatem w leczeniu środowiskowym pacjenci byli częściej w
kontakcie z personelem, niż w poradni, co odpowiada potrzebie zachowania opieki ciągłej.
Porównanie ośrodka środowiskowego i poradni przyniosło obserwację, że pacjenci są szybciej przyjmowani do leczenia
w ośrodku środowiskowym. W ciągu roku, więcej spotkań z częstotliwością co najmniej „co drugi tydzień” z terapeutą
prowadzącym, mieli pacjenci środowiskowi, niż pacjenci leczący się w poradni spotkań z lekarzem psychiatrą. Ponadto
proporcja osób z ośrodka środowiskowego oczekujących do miesiąca na przyjęcie była istotnie wyższa od proporcji osób
z poradni oczekujących do miesiąca na przyjęcie. Trzeba pamiętać, że szybsze przyjęcie do ośrodka sprzyja utrzymaniu
ciągłości leczenia, tak kluczowego w przypadku opieki nad chorymi psychicznie.
Wnioski: Wyniki całego badania zwracają uwagę na znaczenie relacji terapeutycznej dla kondycji pacjentów leczących
się w poza szpitalnej opiece psychiatrycznej. Ważne dla praktyki klinicznej jest zaobserwowane znaczenie stałości osoby
sprawującej opiekę nad pacjentem, które jest kluczowym zagadnieniem w psychiatrii. Wcześniejsze doświadczenia w
relacjach interpersonalnych sprzyjają nawiązywaniu relacji z terapeutą. Ważne w kontekście całościowej opieki nad
pacjentami jest zwrócenie uwagi na zaspokajanie potrzeb terapeutycznych pacjentów gorzej funkcjonujących społecznie.
Omawiane w pracy wyniki sugerują, że większą satysfakcję z działania ośrodka psychiatrycznego i jego usług przejawiają
pacjenci samodzielni finansowo, którzy z racji swych większych umiejętności sprawniej poruszają się w systemie opieki
psychiatrycznej. W obecnym systemie sprawowania psychiatrycznej opieki poza szpitalnej, trudno dotrzeć z ofertą do
wszystkich chorych, szczególnie do osób o niższym statusie socjoekonomicznym. Niepokojący jest wniosek z
przeprowadzonych badań, że pacjenci z wyższym poziomem psychopatologii, nie samodzielni finansowo, z orzeczeniem
o niepełnosprawności, stanowią grupę podatną na pominięcie w systemie usług psychiatrycznych.
Doctorateʼs paper summary
Małgorzata Sosnowska, MA
„Continuity of care and therapeutic relationship in community psychiatry - new
concepts and methods of treatment effectiveness methods”
Mentor:
dr hab. Katarzyna Prot-Klinger
Introduction: e provision of continuity of care to psychiatric patients contributes to better treatment outcomes.
Continuity of care is considered as obtaining needed services provided by same professionals in an extended
uninterrupted period of time needed for treatment to take effect. Continuity of care concept answers the need to
measure the effectiveness of local community treatment programs. e availability of services is related to treatment
quality and results improvement. Better continuity of care was proven to be provided to patients obtaining permanent
therapist along with good therapeutic relationship with him. I recognise therapeutic relationship as cooperation between
patient and therapist. is cooperation of both sides might be characterised as a „positive collaboration”, „positive
clinician input” as well as a „non supportive clinician's input” in the patients assessment and „emotional difficulties” in
the clinician rating. Continuity of care together with therapeutic relationship are significantly related to increased
subjective quality of life and greater satisfaction from received form of treatment.
Goals: e purpose of this doctorate’s paper was to describe and investigate continuity of care and therapeutic
relationship in out-patient mental health care.
Method: Sixty four patients were assessed in community psychiatry and their 10 therapists, also 25 ambulatory patients
and their 6 psychiatrists with 2 psychologists were included in the study. Patients were meeting ICD-10 criteria for
psychotic disorders. For the use of this study questionnaire to assess continuity of care was created on the basis of
Canadian Matryoshka Program. Polish version of STAR to measure therapeutic relationship, Lehman Quality of Life
questionnaire, polish version of Canadian service satisfaction scale and Verona Service Satisfaction Scale (VSSS-54) were
used in the study. Socio-demographic characteristics were collected from patients. erapists included in the study were
asked about their age, work experience and education. ey also filled in continuity of care questionnaire, clinician
version of therapeutic relation scale. Psychiatrists were asked to fill in psychic state scale (Panss).
Results: In community treatment sample a provision of the same person as therapist was related to better positive input
in professionals’ ratings, whereas changes of therapists resulted in little positive input in professionals’ ratings. Patients
whose needs were fulfilled - in number off service patients’ need - were related to better therapeutic relationship in
professionals’ ratings. In ambulatory care professionals were rating better in positive collaboration and positive clinician
input when they patients were under their care less than three years comparing to patients using ambulatory care for
more than three years. More changes of professionals taking care of patients in ambulatory unit was related to worse,
according to professionals’ views, therapeutic relationship and less positive collaboration.
In community care - therapeutic relationship as well as it’s dimensions such as „positive collaboration” and „positive
input” in both patients’ and professionals’ ratings were positively related to better quality of patients’ life. On the contrary
there were no such findings in ambulatory care.
In both community and ambulatory care, therapeutic relationship in patients’ views as well as its various dimensions,
were positively correlated with satisfaction form treatment centre and service satisfaction. In ambulatory care only
relationship between therapeutic relationship (total score) and satisfaction from type of intervention and treatment
results, were observed.
ere were no relations among therapeutic relationship in patients’ views and their psychic state in community care nor
ambulatory care. Whereas professionals from community and ambulatory care rated higher on therapeutic relationship
and positive collaboration with less severe mentally ill patients. In both forms of treatment professionals noticed more
emotional difficulties while working with patients having less psychotic symptoms.
Patients under the care of community treatment and ambulatory patients rated therapeutic relationship and positive
collaboration better than professionals. Patients also observed more non supportive clinician inputs than professionals
noticed emotional difficulties.
In community treatment a relationship was noticed between continuity of care on the dimension of „longterm care”,
„treatment gaps” and „service adjustment” and quality of life - more therapeutic visits were related to lower quality of
life, longer hospitalisations were related to lower contentment from life. On the contrary - better needs fulfilment was
related to patients’ better contentment from quality of life and everyday activities. In ambulatory care longer
hospitalisations were related to lower contentment from security and lower quality of life. Patients whose needs were
fulfilled had better quality of life.
Continuity of community care on the dimensions of „longterm care” and „service adjustment” correlated with
satisfaction from fulfilling needs. In ambulatory care continuity of care on the dimension of „treatment gaps” and
„service adjustment” were related to satisfaction from fulfilling needs and satisfaction from treatment results and
efficacy.
No differences were seen among therapeutic relation (total score) from patients’ views between community and
ambulatory care. Although the analysis of the respective dimensions of therapeutic relationship showed patients toughly
scored on professionals’ non supportive interventions in community care comparing with ambulatory patients. No
differences were observed among therapeutic relationship (total score) in professional’s views between community and
ambulatory care. Although the analysis of the respective dimensions of therapeutic relationship showed therapists
working in community care have experienced more emotional difficulties than ambulatory psychiatrists.
Differences were observed between community and ambulatory clinic among continuity of care on the dimension of
„longterm care”. More visits with psychiatrist - „at least once a month” were observed among ambulatory patients
comparing with community. Although community patients, during the same year as ambulatory patients, visited their
therapists significantly more frequently than ambulatory patients visited their psychiatrists. In other words, community
patients have contacted professionals more oen than ambulatory patients, which corresponds with the need for
continuous care.
e comparison between community and ambulatory care have shown patients are more frequently adjusted to
treatment in community care. During the year more therapeutic visits of frequency at least „every second week” were
observed among community patients comparing with ambulatory patients visiting their psychiatrists. Moreover the
proportion of patients awaiting to be adjusted to community care in a month was greater than in ambulatory care. It’s
important to notice quicker adjustment to care favours continuity of care, such key in mentally ill treatment.
Conclusions: Results of the whole study draw attention on the significance of the therapeutic relationship to the
condition of patients using out patient psychiatric care. It’s important for the clinical practise the observed importance of
the permanence of a person managing patient’s care as being the key issue in psychiatry. Earlier experiences in
interpersonal relationships are promoting the establishment of therapeutic relationship. In the context of
comprehensiveness of mentally ill care is to bring attention onto fulfilling the therapeutic needs of socially
malfunctioning patients. Results given above suggest better satisfaction from psychiatric care and service among
financially independent patients whose abilities make it easier for them to go through psychiatric care system. At the
present system of mental health care it is hard to deliver services to all mentally ill especially to persons with low
socioeconomic status. ere is a worrisome conclusion behind this study, telling that patients of severe psychopathology,
financially dependent, on disability statement, are at risk of being passed by from the psychiatric service system.