WNIOSEK o przyznanie płatności na rok

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez biuro powiatowe
Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa
Symbol formularza: W­1/01
WNIOSEK o przyznanie płatności na rok
/pieczęć/
Wnioskuję o przyznanie :
2)
płatności do gruntów rolnych :
1)
1) jednolitej płatności obszarowej;
2) płatności uzupełniającej do powierzchni:
a) grupy upraw podstawowych,
b) roślin przeznaczonych na paszę, uprawianych na trwałych użytkach
zielonych (płatności zwierzęce),
c) uprawy chmielu;
3) płatności do upraw roślin energetycznych
....................................................
Data przyjęcia i podpis
płatności cukrowej
pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach
górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania
..........................................................................................
Numer dokumentu
...............................................................................................................
Znak sprawy (dotyczy pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach
górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania)
...............................................................................................................
Znak sprawy (dotyczy płatności)
I. CEL ZŁOŻENIA1)
Wniosek
Zmiana do
wniosku3)
Korekta
wniosku
Wycofanie
części wniosku
Wycofanie
całego wniosku
II. NUMER IDENTYFIKACYJNY
01. Numer identyfikacyjny
III. PODMIOT
02. Nazwisko / Nazwa pełna
05. PESEL
06. REGON
03. Pierwsze imię / Nazwa skrócona
04. Drugie imię / Nazwa organu założycielskiego jednostki
organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
07. NIP
08. Kod kraju. Numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości
/wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/
IV. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH
09. Liczba załączników
10. Załączniki
Nazwa załącznika
Liczba załączników
1. materiał graficzny 4)
.........................................
2. umowa lub kopia umowy dostarczenia roślin energetycznych przeznaczonych do przetworzenia na produkty energetyczne 5)
.........................................
3. deklaracja o wykorzystaniu lub przetworzeniu roślin energetycznych na cele energetyczne w gospodarstwie 6)
.........................................
4. umowa lub kopia umowy dostawy buraków cukrowych 7)
.........................................
............................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................
............................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................
............................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................
............................................................................................................................................................................................................................................................... .........................................
V. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA
11. Uwagi
1) Właściwe zaznaczyć znakiem X.
2) Grunty rolne ­ użytki rolne obejmujące: grunty orne, trwałe użytki zielone, trwałe plantacje, ogródki przydomowe.
3) Nie dotyczy płatności cukrowej.
4) W przypadku otrzymania z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa wstępnie wypełnionego formularza wniosku oraz materiału graficznego.
5) Dotyczy rolnika, który ubiega się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych i dostarcza rośliny energetyczne do podmiotów prowadzących
działalność w zakresie skupu lub przetwórstwa roślin na produkty energetyczne.
6) Dotyczy rolnika, który ubiega się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych i wykorzystuje lub przetwarza rośliny energetyczne na cele
energetyczne w gospodarstwie.
7) Dotyczy rolnika, który w roku 2006 nie wystąpił z wnioskiem o przyznanie płatności cukrowej.
1/4
VI. OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH8)
Położenie działki ewidencyjnej
Lp. województwo powiat Dane według ewidencji gruntów i budynków
gmina
nazwa
obrębu
ewidencyjnego
nr
obrębu
ewiden­
cyjnego
nr
arkusza
mapy
nr działki
ewiden­
cyjnej
Powierzchnia gruntów rolnych na działce ewidencyjnej
powierzchnia
całkowita działki
ewidencyjnej
m 2
ha 1 8)
9)
2 3 4 5 6 7 8 9 pod trwałe użytki
zielone
ogółem
ha a
10 ha a
11 niezgłoszona
do programów
pomocowych9)
ha a
12 zalesionych10)
ha Oznacze­
nie działki
rolnej lub
jej części11)
Wycofanie
działki
ewiden­
cyjnej
14 15
a
13 W przypadku:
­ ubiegania się o płatność do gruntów rolnych należy wymienić wszystkie działki ewidencyjne będące w posiadaniu rolnika, na których znajdują się grunty rolne,
­ ubiegania się o pomoc finansową na wspieranie gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania należy wymienić wszystkie działki ewidencyjne bez względu na sposób ich wykorzystania,
­ gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę pól oświadczenia, należy wypełnić dodatkowe kartki oświadczenia, oznaczając numer strony jako: „2a/4, 2b/4, 2c/4” itd.
Należy wpisać powierzchnie gruntów rolnych na działce ewidencyjnej, które nie zostały zgłoszone do żadnych płatności (jednolitej płatności obszarowej lub płatności uzupełniającej do powierzchni grupy upraw podstawowych, lub płatności
uzupełniającej do powierzchni roślin przeznaczonych na paszę, uprawianych na trwałych użytkach zielonych (płatności zwierzęce), lub płatności uzupełniającej do powierzchni uprawy chmielu, lub płatności do powierzchni upraw roślin
energetycznych, lub pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, lub pomocy finansowej na wspieranie przedsięwzięć rolno­środowiskowych i
poprawy dobrostanu zwierząt, lub pomocy finansowej na zalesianie gruntów rolnych, lub pomocy finansowej z tytułu dostarczania pomidorów do przetwórstwa).
10) Należy podać powierzchnię gruntów rolnych, które zostały zalesione w ramach działania zalesianie gruntów rolnych objętego Planem Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz zgodnie z planem zalesienia, lecz nie zostały przekwalifikowane na grunty leśne.
11) Działka rolna – zwarty obszar gruntu o powierzchni nie mniejszej niż 0,1 ha, na którym jeden rolnik prowadzi jedną grupę upraw.
2/4
VII. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE WYKORZYSTYWANIA DZIAŁEK ROLNYCH12)
Oznaczenie
Lp.
działki
rolnej13)
14)
Grupa upraw /
ONW 15)
Powierzchnia działki
rolnej
a
ha 1 2 3 Nr działki
ewidencyjnej,
na której jest
położona działka
rolna
4 Powierzchnia działki
rolnej w granicach
działki ewidencyjnej
ewidencyjnej
a
ha 5 Powierzchnia deklarowana
do pomocy finansowej
z tytułu ONW na działce
rolnej
w granicach działki
6 a
ha 7 Wycofanie działki rolnej/części działki rolnej
płatności do gruntów
rolnych
a
ha 8 pomoc finansowa
z tytułu ONW
ha Uwagi
wnioskodawcy
a
9 12)
W przypadku gdy liczba działek rolnych przekracza liczbę pól oświadczenia, należy wypełnić dodatkowe kartki oświadczenia, oznaczając numer strony jako: „3a/4, 3b/4, 3c/4” itd.
13)
Oznaczenie działki rolnej musi być zgodne z oznaczeniem działki rolnej w części VI wniosku o przyznanie płatności w tabeli w kolumnie 14.
14)
Wypełnia się zgodnie z objaśnieniami zawartymi w części IX wniosku o przyznanie płatności.
15)
W przypadku ubiegania się tylko o przyznanie pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania należy wpisać ONW.
10
3/4
VIII. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA
Oświadczam, że:
1) znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego;
2) znane mi są zasady przyznawania płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności;
3) zostałem poinformowany, że:
a) obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji
wniosków o przyznanie płatności,
b) zebrane dane osobowe będą przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa w celu przyznania płatności oraz
pomocy finansowej objętych wnioskiem o przyznanie płatności,
c) przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych.
Zobowiązuję się do:
1) niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa:
a) o każdym fakcie, który może mieć wpływ na nienależne lub nadmierne przyznanie płatności oraz pomocy finansowej objętych wnioskiem o
przyznanie płatności,
b) o każdej zmianie, która nastąpi w okresie od dnia złożenia niniejszego wniosku do dnia przyznania płatności oraz pomocy finansowej
objętych wnioskiem o przyznanie płatności, w szczególności gdy zmiana dotyczy: wykorzystywania gruntów rolnych, wielkości
powierzchni upraw, przeniesienia posiadania gospodarstwa rolnego;
2) umożliwienia wstępu osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych na teren mojego gospodarstwa rolnego, a także
okazania dokumentów potwierdzających dane zawarte we wniosku o przyznanie płatności;
3) prowadzenia działalności rolniczej na powierzchni nie mniejszej od tej, za którą otrzymałem w pierwszym roku płatność z tytułu wsparcia
działalności rolniczej na obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania (pomoc finansową z tytułu wspierania gospodarowania na
16)
obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania), przez okres 5 lat od dnia otrzymania tej pomocy .
12. Data i podpis wnioskodawcy
data wypełnienia wniosku
(dzień ­ miesiąc ­ rok)
...............................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
13. Wstępnie wypełniony wniosek o przyznanie płatności oraz materiał graficzny na kolejny rok proszę 1):
przekazać w
wersji papierowej
przekazać w wersji elektronicznej
(na płycie CD)
udostępnić na stronie
internetowej
IX. OBJAŚNIENIA
Wypełniając część VII wniosku o przyznanie płatności:
1) grupę upraw, do której rolnik ubiega się o przyznanie płatności do gruntów rolnych, oznacza się w następujący sposób:
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie tylko jednolitej płatności obszarowej,
JPO
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do grupy upraw
UPO
podstawowych,
PZ
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do roślin
przeznaczonych na paszę,
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do uprawy chmielu,
CH
P
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw pomidory do przetwórstwa,
L
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw len włóknisty oraz płatności
uzupełniającej do grupy upraw podstawowych,
K
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw konopie włókniste oraz
płatności uzupełniającej do grupy upraw podstawowych,
RE
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie tylko płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej
rośliny energetycznej,
RE, JPO ­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których
obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej,
RE, UPO ­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do grupy upraw
podstawowych oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej,
RE, CH ­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej oraz płatności uzupełniającej do uprawy chmielu oraz
płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą jednej rośliny energetycznej,
RE, L
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw len włóknisty oraz płatności
uzupełniającej do grupy upraw podstawowych oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą
jednej rośliny energetycznej,
RE, K
­ w przypadku ubiegania się o przyznanie jednolitej płatności obszarowej do grupy upraw konopie włókniste oraz płatności
uzupełniającej do grupy upraw podstawowych,oraz płatności do upraw roślin energetycznych, których obszar jest objęty uprawą
jednej rośliny energetycznej;
2) w przypadku realizowania przedsięwzięć rolno­środowiskowych i poprawy dobrostanu zwierząt obszar objęty tym przedsięwzięciem, na
którym jest uprawiana roślina, do której przysługuje jednolita płatność obszarowa, płatność uzupełniająca lub płatność do upraw roślin
energetycznych, oznacza się jako odrębną działkę rolną, a roślinę uprawianą na tym obszarze oznacza się jako odrębną grupę upraw
zgodnie z pkt 1, podając po każdej grupie upraw oznaczenie „RS";
3) w przypadku ubiegania się o przyznanie płatności do upraw roślin energetycznych oraz w przypadku, o którym mowa w pkt 2, podaje się
również nazwę rośliny uprawnej.
16)
W przypadku ubiegania się o przyznanie pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych
obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania.
4/4