Jubileuszowa Konferencja z okazji dziesięciolecia Polskiego

Jubileuszowa Konferencja z okazji dziesięciolecia
Polskiego Towarzystwa Medycyny Paliatywnej
Wisła, Hotel Stok **** 19-21.10.2012
KARTA ZGŁOSZENIOWA
1. Dane osobowe:
Imię: ................................................................................Nazwisko: .......................................................................
Tytuł naukowy: ...............................................
Zawód wykonywany: ……………………………………………
Specjalizacja ..:…..…............................................................
Adres miejsca pracy: …...........................................................................................................................................
Adres do korespondencji:
....................................................................................................................................
Adres e-mail: ...................................................................................Telefon kontaktowy: ......................................
2. Opłata rejestracyjna (wymagana):
Członkowie PTMP:
500 zł
TAK
NIE
Osoby spoza PTMP:
700 zł
TAK
NIE
Osoba towarzysząca:
350zł
TAK
NIE
Program towarzyszący:
Spotkanie towarzyskie w dniu 20.10.12.
Spotkanie towarzyskie w dniu 20.10.12. - osoba towarzysząca
w opłacie
150 zł
Opłata rejestracyjna obejmuje: wstęp na wykłady, przerwy kawowe, kolacja 19 i 20.10.2012, obiad 20.10.2012.
3. Rezerwacja hotelu:
19/20.10
Pokój 1 – osobowy
270 zł/doba
Pokój 2 – osobowy
320 zł/2 doby/osoba*
20/21.10
W pokoju jestem z ………………………………………………………
Nie rezerwuj w tym dniu
4. Dane do faktury:
Nazwa płatnika: .......................................................................................................................................................
NIP: ..........................................................................................................................................................................
Adres: ......................................................................................................................................................................
Kod pocztowy: .........................................................................................................................................................
Miejscowość: ............................................................................................................................................................
5.Dane do przelewu:
Nr konta: 32 1500 1155 1211 5007 5479 0000 AGENCJA ARTANIMA, ul. Braniewska 51, 54-109 Wrocław
Czytelnie wypełnioną kartę zgłoszeniową proszę przesłać mailem na adres:
[email protected] lub faksem na nr: 71 354 18 30
* w razie braku wskazania drugiej osoby, będzie pobierana dopłata za pokój 1 osobowy.
* podane ceny są cenami netto
W razie jakichkolwiek pytań proszę o kontakt pod nr tel. 71 327 75 21, 668 159 493