deklaracja uczestnictwa

Stowarzyszenie Uniwersytet Trzeciego Wieku
Powiatu Kępińskiego
ul. Dąbrowskiego 3, 63-600 Kępno
tel.: 784 621 885
e-mail: [email protected]
www.utw.kepno.pl
DEKLARACJA UCZESTNICTWA
W KĘPIOSKIM UNIWERSYTECIE TRZECIEGO WIEKU
Imię i nazwisko:
..............................................
PESEL:
..............................................
Adres zamieszkania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefon:
..............................................
E-mail:
.............................................
Deklaruję chęd uczestnictwa w następujących sekcjach (wybrane zaznaczyd krzyżykiem):
obsługa komputera i Internetu
aktywizująca ruchowo - zajęcia na Sali
język angielski
aktywizująca ruchowo - zajęcia na basenie
język niemiecki
artystyczna - wokalna
język rosyjski
artystyczna - plastyczna
turystyczna
kulturalna - teatr
nordic walking
kulturalna – taniec
inna (jaka?): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
www.utw.kepno.pl
Stowarzyszenie Uniwersytet Trzeciego Wieku
Powiatu Kępińskiego
ul. Dąbrowskiego 3, 63-600 Kępno
tel.: 784 621 885
e-mail: [email protected]
www.utw.kepno.pl
Po zapoznaniu się z Regulaminem Kępioskiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku przyjętego
Uchwałą nr 10/2012 Walnego Zebrania Członków UTWPK z 19 czerwca 2012 r. oraz zgodnie z
Uchwałą nr 1/2012 Zarządu Stowarzyszenia: Uniwersytet Trzeciego Wieku Powiatu Kępioskiego z 21
czerwca 2012 r. proszę o przyjęcie mnie w poczet słuchaczy KUTW w roku akademickim 2015/2016.
Jednocześnie zobowiązuję się do uiszczenia „wpisowego” w wysokości 30,00 zł na rachunek
bankowy (SBL w Kępnie) numer: 71 8413 0000 0021 3530 2000 0001 i przedłożę potwierdzenie wpłaty
wraz z deklaracją.
Zostałam(em) poinformowana(y), że jestem zobowiązana(y) do uiszczenia czesnego w łącznej
wysokości 100,00 zł za dwa semestry, w terminie:
a) I rata: 50,00 zł - do 10 października 2015 roku,
b) II rata: 50,00 zł - do 10 lutego 2016 roku.
Zobowiązuję się do terminowego wnoszenia opłat za wybrany pakiet zajęd w sekcjach
zainteresowao w danym semestrze do 10 każdego miesiąca, w biurze KUTW.
................................
...................................
data
czytelny podpis
Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 ustawy z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez
Kępioski Uniwersytet Trzeciego Wieku.
................................
...................................
data
czytelny podpis
www.utw.kepno.pl