techniki plastyczne - Urząd Gminy Suchy Dąb

Malowane Skrzydła Wróblewa – projekt w zakresie edukacji artystycznej i kulturalnej
DEKLARACJA
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………
Data urodzenia …………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Telefon ………………………………………………………………………………………….
Adres e-mail …………………………………………………………………………………….
Nazwa szkoły …………………………………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………………..
Deklaruję chęć wzięcia udziału w warsztatach plastycznych prowadzonych w ramach
zadania „Malowane Skrzydła Wróblewa – projekt w zakresie edukacji artystycznej i
kulturalnej” w okresie od września do listopada 2009 roku.
…..………………………………………
data i czytelny podpis Uczestnika
ZGODA RODZICA/OPIEKUNA
Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki …………………………………………………………...
w warsztatach plastycznych i wycieczce organizowanych przez Stowarzyszenie Inicjatyw Lokalnych
„Res Civilis Nostra” w okresie wrzesień-listopada 2009 roku w ramach zadania „Malowane skrzydła
Wróblewa – projekt w zakresie edukacji artystycznej i kulturalnej”.
Tym samym zgadzam się na umieszczenie danych osobowych mojego dziecka w bazie danych organizatora
warsztatu plastycznego „Namaluj św. Jana” i przetwarzanie ich, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) w celach związanych
z realizacją zadania „Malowane skrzydła Wróblewa – projekt w zakresie edukacji artystycznej i kulturowej”.
………………………………………………..
Data , czytelny podpis rodzica/ opiekuna
Komitet ds. Przywrócenia Ołtarza w Kościele p.w. Wniebowzięcia NMP we Wróblewie
Stowarzyszenie Inicjatyw Lokalnych „Res Civilis Nostra”
Koło Naukowe „Mozaika” przy Katedrze Kulturoznawstwa Uniwersytetu Gdańskiego
Szkoła Podstawowa w Grabinach Zameczku
Urząd Gminy Suchy Dąb
ZADANIE WSPÓŁFINANSOWANE ZE ŚRODKÓW SAMORZĄDU WOJEWÓDZTWA POMORSKIEGO