Pobierz

Załącznik nr 1 do siwz
PAKIET NR 1
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka , wielkość
i.m.
opakowania
Ilość
Cena jed.
zamawiana
Wartość brutto
brutto
1.
Aciclovir 250 mg x 5 fiol
op
2
Silver sulfathiazole 2 % 40 g - krem
op
20
Silver sulfathiazole 2 % 400 g - krem
op
65
Oxytetracycline zawiesina 5 ml
op
50
Calcitonin 100 j/ml x 5 amp.
op
5
Pantothenic acid 100 mg x 50 tabl.
op
40
Suxamethonium chloride 200 mg x fiol
fiol
150
Fludrocortisone 0,1 % ung. opht. 3g
op
15
Methylprednisolone 40 mg/ml
fl
225
op
350
op
150
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dexamethasone sodium phosp. 4 mg/1 ml
x 10 amp
11.
Dexamethasone sodium phosp. 8 mg/ ml
x 10 amp.
1
12.
Dicortineff ung. opht.3 g
op
20
Promethazine 50 mg/2 ml x 10 amp.
op
200
Promethazine 10 mg x 20 draŜ.
op
35
Chlorpromazine 25 mg x 20 draŜ.
op
3
Chlorpromazine 100 mg x 30 draŜ.
op
3
Timonacic 100 mg x 100 tabl.
op
40
Hydrocortisone 20 mg x 20 tabl.
op
6
Hydrocortisone 1 % krem 15 g
op
60
Hydrocortisone 125 mg/5 ml
fl
25
Hydrocortisone 25 mg x 5 fiol + rozp.
op
250
Hydrocortisone 100 mg x 5 fl + rozp.
op
900
Hydrocortisone 250 mg x 5 fl + rozp.
op
10
Clonidine 0,075 mg x 50 tabl.
op
30
op
75
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Hydroxyprogesterone 250 mg/2 ml
x 5 amp.
2
26.
Laticort 0,1% krem 15 g
op
5
Laticort 0,1% ung. 15 g
op
5
Lidocaina “A” Ŝel 2 % - 30 g
op
460
Lidocaina “U” Ŝel 2 % - 30 g
op
460
Lorinden “A” ung. 15 g
op
7
Naproxen 10 % Ŝel 50 g
op
70
Neomycin 0,5 % ung. opht 3 g
op
90
Piracetam 1 g/ 5 ml x 12 amp.
op
315
Oxytetracycline 3 % ung. 10 g
op
5
Oxytetracycline ung. opht. 3 g
op
5
Promazine 0,1 g x 60 tabl.
op
5
Promazine 25 mg x 60 tabl.
op
17
Promazine 50 mg x 60 tabl.
op
10
Promazine 100 mg/2 ml x 10 amp.
op
85
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
3
40.
Choline salicylate Ŝel 10 g
op
7
Domiphen bromide ung. 15 g
op
5
Dnotivir krem 3 % - 3 g
op
7
41
42
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela /
4
PAKIET NR 2
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka , wielkość
i.m.
opakowania
Ilość
Cena jed.
zamawiana
Wartość brutto
brutto
1.
Valproic acid. Chrono 300 mg x 30 tabl.
op
15
Tranexamic acid. 500 mg x 20 tabl.
op
30
Teicoplaninum 200 mg
fiol
100
Teicoplaninum 400 mg
fiol
50
Glimepiride 1 mg x 30 tabl.
op
15
Glimepiride 2 mg x 30 tabl.
op
30
Glimepiride 4 mg x 30 tabl.
op
8
Ramipril 2,5 mg x 28 tabl.
op
15
Ramipril 5 mg x 28 tabl.
op
60
Ramipril 10 mg x 28 tabl.
op
65
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela /
5
PAKIET NR 3
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka , wielkość
i.m.
opakowania
1.
Ilość
Cena jed.
zamawiana
Wartość brutto
brutto
Nadroparin calcium 5700 jm/0,6 ml
x 10 ampstrz.
op
100
Ondansetron 4 mg/2 ml x 5 amp.
op
10
2.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela /
6
PAKIET NR 4
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka , wielkość
i.m.
opakowania
Ilość
zamawiana
Cena jed.
Wartość brutto
brutto
1.
Chlorowodorek wankomycyny 1 g
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
fiol
400
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela /
7
PAKIET NR 5
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka , wielkość
i.m.
opakowania
Ilość
Cena jed.
zamawiana
Wartość brutto
brutto
1.
Sodium chloride 10 % - 10 ml x 100 amp
op
70
Pyrentel 0,25 x 3 tabl.
op
40
Simvasterol 40 mg x 28 tabl.
op
20
Paracetamol 500 mg x tabl.
szt
22 000
fl
15
40 mg/ml
fiol
160
Colistin 1 mln j.m. x 20 fiol
op
10
Fluoxetin 20 mg x 30 tabl.
op
30
Salbutamol 2,5 mg x 20 płyn
op
10
Lactobacillus x 20 kaps.
op
30
Metyloprednizolon 4 mg x 30 tabl.
op
15
2.
3.
4.
5.
Paracetamol zawiesina 150 ml
6.
Methylprednisolone hemisuccinate
7.
8.
9.
10.
11.
8
12.
Levodopa HBS 125 mg x 100 kaps.
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
op
8
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego przedstawiciela /
9
PAKIET NR 6
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka , wielkość
i.m.
opakowania
1
Ilość
Cena jed.
zamawiana
Wartość brutto
brutto
Bupivacaine 0,5 % - 20 ml x
5 amp.
op
60
Meropenem 1 g x 10 amp. Iv.
op
25
2
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
10
PAKIET NR 7
Lp.
Nazwa leku
Nazwa własna
Dawka , wielkość
i.m.
opakowania
1
Ilość
Cena jed.
zamawiana
Wartość brutto
brutto
Sofnoline – 5 l wapno białe z
indykatorem zuŜycia o zdolności
pochłaniania C0² 120 – 140 L
CO²/kg
op
35
* Dopuszczamy preparaty równowaŜne
Wartość brutto pakietu: ................................. zł
Zastosowano stawkę VAT: .......... %
Słownie: ...................................................................................................................................................................
....................................................................
/podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
11