Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla

Nr sprawy ..................................
Data wpływu………………………………………...
Przyjął ……………………………………...……….
WNIOSEK
o dofinansowanie ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
do zakupu sprzętu rehabilitacyjne go
dla osoby niepełnosprawnej
Część: A: Dane dotyczące Wnioskodawcy (wypełnić czytelnie)
1. Informacje o Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko ............................................................................................ syn/córka ..........................................,
imię ojca
legitymujący się dowodem osobistym: seria ........... nr ........................ wydanym w dniu .............................
przez ................................................................................................................ nr PESEL ......................................,
zamieszkały/a w ............................................................... ulica ............................................... nr domu ................
nr lokalu .................. kod pocztowy ................................. poczta .................................................................
powiat ................................. województwo ........................................ nr telefonu (z nr kier.) ..................................
* proszę wstawić znak X w odpowiedniej kratce
** niepotrzebne skreślić
2. Wnioskuję o dofinansowanie zakupu
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
(należy podać nazwę sprzętu rehabilitacyjnego)
3. Przewidywany koszt zakupu sprzętu ................................................................................................. zł
słownie: ...................................................................................................................................................
4. Wnioskowane dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych
Kwota wnioskowana dofinansowania ........................................................................................ zł
Słownie: ..........................................................................................................................................
5. Deklaracja udziału własnego Wnioskodawcy w cenie zakupu sprzętu rehabilitacyjnego
Kwota udziału własnego ............................................................................................................. zł
Słownie: ..........................................................................................................................................
6. Termin rozpoczęcia
i przewidywany czas realizacji wnioskowanego zakupu w/w sprzętu
rehabilitacyjnego
...................................................................................................................................................................................
7. Miejsce zakupu sprzętu rehabilitacyjnego .......................................................................................................
8. W przypadku przyznania kwoty dofinansowania, proszę o przekazanie jej do
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
(nazwa i numer rachunku bankowego)
W przypadku ubiegania się o dofinansowanie zobowiązuje się do zapłacenia z własnych środków pełnej kwoty
stanowiącej różnicę pomiędzy ceną zakupu urządzenia, pomniejszonej o ewentualne dofinansowanie z innych
źródeł a przyznaną ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych kwotą
dofinansowania.
9. Czy istnieje możliwość korzystania z wnioskowanego sprzętu poza domem**
tak
nie
10. UZASADNIENIE WNIOSKU (spodziewany wpływ wykorzystania sprzętu na poprawę sprawności
psychofizycznej Wnioskodawcy):
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
11. Informacje o Wnioskodawcy
I. A. Stopień niepełnosprawności*
1. znaczny:

inwalidzi I grupy
 osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
 osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym
przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, wydane przed 01.01.1998r. na stałe
 osoby w wieku do lat 16 z aktualnym orzeczeniem o niepełnosprawności
2. umiarkowany:

inwalidzi II grupy,

osoby całkowicie niezdolne do pracy,

inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę
3. lekki:

pozostali inwalidzi III grupy,

osoby częściowo niezdolne do pracy,

osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
2
I. B. Rodzaj niepełnosprawności*
1. Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim
2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. dysfunkcja narządu wzroku
4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy
5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)
6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia
II. Sytuacja zawodowa*
1. zatrudniony*/prowadzący działalność gospodarcza*
2. osoba w wieku od lat 18 do 24 ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca*
3. bezrobotny poszukujący pracy*/rencista poszukujący pracy*
4. rencista*/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy
5. dzieci i młodzież do lat 18
III. C. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby
niepełnosprawne)
Imię i nazwisko – pokrewieństwo
Niepełnosprawność
Stopień
Rodzaj
Dochód za kwartał
poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
IV. Przeciętny dochód miesięczny (netto na jedną osobę w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy)*
1. poniżej 100.00 zł
2. 101.00-200.00 zł
3. 201.00-300.00 zł
4. 301.00-400.00 zł
5. 401.00-500.00 zł
6. 501-600.00 zł
7. 601.00-700.00 zł
8. 701.00-800.00 zł
powyżej 800.00 zł
3
V. Korzystanie ze środków Państwowego Funduszu Osób Niepełnosprawnych*
1. na likwidację barier architektonicznych, technicznych,
w komunikowaniu się, zakup sprzętu rehabilitacyjnego:
a) nie korzystał
b) korzystał
2. korzystał na inne cele ustawowe i rozliczył się
3. korzystał na inne cele ustawowe i jest w trakcie rozliczenia
4. korzystał i nie rozliczył się
VII. Informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł, przeznaczonym na ten cel
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować
w ciągu 14 dni od zaistnienia zmiany.
W przypadku podania informacji niezgodnych ze stanem rzeczywistym,
wniosek pozostanie bez rozpatrzenia.
.............................................................................................
(podpis Wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego /
opiekuna prawnego / pełnomocnika) *
Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik
Imię i Nazwisko .................................................................................... syn/córka .................................................,
legitymujący się dowodem osobistym: seria .................. nr ................................... dowodu osobistego wydanego
w dniu .................................. przez ........................................................................................................................,
nr PESEL ……….............................., zamieszkały/a w………..……………… ulica………….............…………
nr domu………….. nr lokalu…………… kod pocztowy………..………… poczta…………..……….………...,
powiat………………..…….… województwo….…………..………..…… nr telefonu ……………….....………
ustanowiony opiekunem
/pełnomocnikiem
na podstawie postanowienia Sądu
Rejonowego
w .................................................................................................................................... z dnia ...............................
wydanego w sprawie o sygn. akt .............../ pełnomocnictwa udzielonego w dniu ..................................... przez
Wnioskodawcę ............................................... przed Notariuszem ..........................................................................
prowadzącym Kancelarię Notarialną w ..................................................................... (rep. nr ..............................)/
w formie pisemnej .........................................................../ w formie pisemnej z podpisem poświadczonym przez
.................................................................................................................................................... lub w innej formie
................................................................................................................................................................................. .
4
12. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON przez Wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat
Nr i data
Kwota
Termin
zawarcia
przyznana
Cel
rozliczenia
Stan rozliczenia
umowy
Razem:
........................
Razem kwota rozliczona [zł]:
13. Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku
Nazwa załącznika
Załączono do
wniosku
Tak/nie
............................................
Uzupełniono
Tak/nie
Data
uzupełnienia
(wypełnia pracownik PCPR)
1. Kopia orzeczenia o:
- stopniu niepełnosprawności, bądź grupie inwalidzkiej,
- niezdolności do pracy,
- niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym, wydane
przed 01.01.1998 r. na stałe,
- niepełnosprawności osoby do 16 roku życia.
2. Kopia orzeczeń o stopniu niepełnosprawności innych
osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą
3. Oferty cenowe sprzętu rehabilitacyjnego (co najmniej 3)
4. Aktualne zaświadczenie lekarskie – koniecznie od
lekarza specjalisty (druk w załączeniu)
5. Zaświadczenie o zameldowaniu
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż zostałem (-am) poinformowany (-a), że dofinansowanie kosztów realizacji zadania z zakresu
dofinansowania do zakupu sprzętu rehabilitacyjnego dla osoby niepełnosprawnej ze środków PFRON nie może
obejmować kosztów poniesionych przed przyznaniem środków finansowych PFRON i zawarciem umowy
o dofinansowanie ze środków Funduszu.
......................................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy* przedstawiciela ustawowego*
opiekuna prawnego* pełnomocnika*)
(pieczątka imienna, podpis pracownika PCPR, data)
podpis: ......................................................
Potwierdzam kompletność złożonego Wniosku
5
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
Zaświadczenie lekarskie*
Proszę wypełnić czytelnie w języku polskim
Imię i Nazwisko .......................................................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ............................................................... Nr PESEL ……………………………………
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………..............................
Rozpoznanie .............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Niepełnosprawność dotyczy narządu / układu …………………………………………………………………….
SPRAWNOŚĆ( odpowiednie zaznaczyć):
KOŃCZYN GÓRNYCH:
KOŃCZYN DOLNYCH:
 pełna
 pełna
 częściowo ograniczona
 częściowo ograniczona
 całkowicie niesprawne
 całkowicie niesprawne
OSOBA PORUSZA SIĘ:
 samodzielnie
 z częściową pomocą
 wyłącznie z pomocą
 na wózku inwalidzkim
 jest osobą leżącą
ZAOPATRZENIE W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE:
1 oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn górnych ( jednostronne, obustronne )
2. oprotezowanie / zaaparatowanie kończyn dolnych ( jednostronne, obustronne )
 wózek inwalidzki
 kule łokciowe
 inne ( jakie ) .........................................................................
Zalecany sprzęt i przewidywane efekty rehabilitacji:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Stwierdzam, że zachodzi potrzeba prowadzenia rehabilitacji w warunkach domowych przy użyciu w/w sprzętu.
………………………………….
data
......................................................
pieczęć i podpis lekarza
*
dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej; ważne 3 miesiące od daty
wystawienia.
6