Karta Informacyjna - MOPS Tomaszów Lubelski

KARTA INFORMACYJNA
PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Dane znajdujące się na karcie informacyjnej służą jako wskazówki
dla służb medycznych
1.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Do karty Informacyjnej proszę dołączyć kserokopię
strony Dowodu Osobistego ze zdjęciem
TELEFONY DO NAJBLIŻSZYCH OSÓB
2.
1…………………………
…………………………………..
…………………………..
2…………………………
…………………………………..
…………………………..
3. ……………………….
…………………………………..
…………………………..
Numer telefonu
Imię i Nazwisko
Pokrewieństwo
Oświadczam, iż podane powyżej osoby zostały poinformowane o fakcie umieszczenia ich danych
w niniejszej karcie i wyraziły na to zgodę.
NA CO CHORUJĘ
3.
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
JAKIE PRZYJMUJĘ LEKI
4.
Dawka
Pory
przyjmowania
Od kiedy są
przyjmowane data
…………………………………………..
………………………………………………..
………………………………..
………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………………
………………………………..
………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………
………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………
………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………
………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………
………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………
………………………………….
…………………………………………..
…………………………………………………
…………………………………
………………………………….
Nazwa
MOJE UCZULENIA
5.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INNE ISTOTNE INFORMACJE
6.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym
Czytelny podpis pacjenta .......................................................................
Data wypełnienia karty informacyjnej ...................................................
WAŻNE:
KARTA INFORMACYJNA JEST WAŻNA PRZEZ 1 ROK OD DATY JEJ WYPEŁNIENIA. W PRZYPADKU ZMIANY SYTUACJI
LUB PO UPŁYWIE CZASU WAŻNOŚCI NALEŻY WYMIENIĆ KARTĘ NA NOWĄ.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w „Karcie Informacyjnej" jeżeli jest ono prowadzone
w ramach akcji „Pudełko Życia" w celu ochrony zdrowia, świadczenia usług medycznych i są stworzone pełne gwarancje ochrony tychże
danych. Przetwarzanie powyższych danych osobowych w innym celu lub przez osobę nieuprawnioną skutkuje odpowiedzialnością
karną z art. 49 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101 poz. 926)
Instrukcja wypełniania Karty Informacyjnej:
Ad. 1
Ad. 2
Ad. 3
Ad. 4
Ad. 5
Ad. 6
We właściwych rubrykach należy podać swoje imię i nazwisko oraz datę urodzenia. Dodatkowo
do Karty można dołączyć kserokopię strony Dowodu Osobistego ze zdjęciem.
We właściwych rubrykach należy wpisać dane osób, które należy powiadomić o tym, żePan/Pani wymaga
np. przewiezienia do szpitala itp. Osoby podane do kontaktu telefonicznego w razie potrzeby zabezpieczą
mieszkanie.
W tym miejscu należy wpisać zdiagnozowane i potwierdzone przez lekarza pierwszego kontaktu choroby
(np. cukrzyca, nadciśnienie itp.). Do Karty należy dołączyć dodatkową dokumentację medyczną, np.
ostatni wypis ze szpitala.
W odpowiednie rubryki należy wpisać nazwy przepisanych przez lekarza leków wraz z ich dawkowaniem,
porami przyjmowania oraz datą od kiedy są przyjmowane. Dodatkowo można do pudełka włożyć inne
informacje od lekarza odnośnie zażywanych leków.
W tym miejscu można wpisać o zdiagnozowanych uczuleniach na np. niektóre leki itp. Dodatkowo można
do pudełka włożyć informacje od lekarza, odnośnie posiadanych alergii i uczuleń.
W tym miejscu można wpisać inne, istotne Państwa zdaniem, informacje, które będą
miały znaczenie w przypadku konieczności zabrania Państwa przez ratowników do
szpitala
Zapytania i uwagi dotyczące Karty Informacyjnej proszę kierować do:
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Tomaszowie Lubelskim
ul. Papieża Jana Pawła II 12, 22-600 Tomaszów Lubelski
Tel. 84 6659794, pokój nr 3