karta zgłoszenia dziecka - Szkoła Podstawowa z Oddziałami

wypełnia szkoła
data złożenia
godzina
złożenia
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
rok szkolny 2014/2015
dotyczy dzieci urodzonych w roku 2008, 2009
które w bieżącym roku szkolnym nie uczęszczały do przedszkola lub zmieniają przedszkole i chcą od 1.09.2014r. uczęszczać do oddziału
przedszkolnego w Szkole Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 6 w Siedlcach.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi Nr 6 w
Siedlcach, ul. Sienkiewicza 49
I. Dane osobowe dziecka
Dane identyfikacyjne dziecka
Imiona
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
dzień
miesiąc
rok i miejsce
II. Dane osobowe rodziców lub opiekunów prawnych
matka (opiekun prawny)
ojciec (opiekun prawny)
imię i nazwisko
telefon kontaktowy
Adres zamieszkania
W przypadku ubiegania się o miejsce w oddziale przedszkolnym, należy wskazać miejsce zamieszkania co najmniej jednego rodzica,
które będzie potwierdzone stosownymi dokumentami, zgodnie z regulaminem.
kod pocztowy
miejscowość
ulica
nr domu
nr mieszkania
Uwaga!
o miejsce dla dziecka w oddziale przedszkolnym mogą ubiegać się rodzice, z których co najmniej jedno posiada
miejsce zamieszkania na terenie Miasta Siedlce, co zostanie potwierdzone stosownymi dokumentami (dowód
osobisty lub wydruk z Wydziału Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Siedlce). Pozostali rodzice mogą ubiegać
się o miejsce w przedszkolu niepublicznym.
III. Inne informacje i dane o dziecku
Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do oddziału przedszkolnego, zgodnie
z regulaminem. Przy każdym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Zaznaczenie kwadratu odmowa oznacza,
że rodzic nie chce udzielić informacji dotyczącej danego kryterium. W przypadku oznaczenia "ODMOWA" w trakcie
rozpatrywania wniosku zostanie przyjęte, że dziecko danego kryterium nie spełnia.
Kryteria podstawowe
TAK
NIE
ODMOWA
TAK
NIE
ODMOWA
Czy któreś z rodzeństwa uczy się w szkole (jeśli tak proszę podać klasę)
TAK
NIE
ODMOWA
Czy któreś z rodziców dziecka jest niepełnosprawne (ma orzeczony znaczny
lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do
pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji)
TAK
NIE
ODMOWA
Czy oboje rodzice dziecka są niepełnosprawni mają orzeczony znaczny lub
umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do
pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji)
TAK
NIE
ODMOWA
Czy któreś z rodzeństwa dziecka jest niepełnosprawne ma orzeczony
znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą
niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji)
TAK
NIE
ODMOWA
Czy dziecko jest samotnie wychowywane przez matkę lub ojca
TAK
NIE
ODMOWA
Czy dziecko jest objęte pieczą zastępczą
TAK
NIE
ODMOWA
Czy w rodzinie występuje wielodzietność (3dzieci i więcej)
Czy dziecko jest niepełnosprawne
IV. Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
Oświadczam, iż zapoznałem(łam) się z Regulaminem rekrutacji i przyjęć na rok 2014/2015 obowiązującym w szkole
w której składam niniejszą Kartę i w całości go akceptuję.
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są
zgodne ze stanem faktycznym.
Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę
korzystania z usług szkoły w terminie od 26.03.2014r. do 4.04.2014r. do godz. 16.00. Mam świadomość, że brak
potwierdzenia woli w ww. terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w szkole.
Ponadto przyjmuję do wiadomości, że warunkiem przyjęcia do oddziału przedszkolnego jest złożenie
wraz z potwierdzeniem woli ( w ww. terminie) dokumentów potwierdzających miejsce zamieszkania rodzica,
określonych w Regulaminie (dowód osobisty lub wydruk z Wydziału Spraw Obywatelskich Urzędu Miasta Siedlce).
podpis matki / opiekuna prawnego)
i / lub
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
V. Oświadczenia dotyczące danych osobowych
Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz.
926 ze zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka
w rekrutacji i przyjęciu do szkoły. Administratorem danych jest szkoła, której pełna nazwa i adres jest wskazany
na pierwszej stronie niniejszej karty. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych
oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
W przypadku nieprzyjęcia dziecka do szkoły w ramach rekrutacji, wyrażam ponadto zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu po zakończeniu procesu
rekrutacji, w celu przyjęcia dziecka do szkoły w sytuacji zwolnienia się miejsca w trakcie roku
szkolnego ( w przypadku wyrażenia zgody o której mowa w poprzednim zdaniu, należy zaznaczyć
kwadrat po lewej stronie. W przypadku niewyrażenia tej zgody dane dziecka zostaną usunięte przez
szkołę po zakończeniu procesu rekrutacji.
(podpis matki / opiekuna prawnego)
i / lub
(podpis ojca / opiekuna prawnego)
Siedlce, ………………