pobierz wniosek o wydanie dowodu osobistego

W N I O S E K S K Ł A D A SIĘ O S O B I Ś C I E i D O W Ó D O D B I E R A SIĘ O S O B I Ś C I E !
Do wniosku proszę
załączyć:
- dwie aktualne, wyraźne i jednakowe fotografie o
wymiarach 35x45 m m , przedstawiaja.ee osobę bez
nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami w
taki sposób, aby ukazywały głowę w pozycji lewego
półprofilu i z widocznym lewym uchem, z zachowa­
niem równomiernego oświetlenia twarzy,
- odpis skrócony aktu urodzenia - w przypadku osób,
które nie wstąpiły w związek małżeński,
- odpis skrócony aktu małżeństwa wraz z adnotacją
o aktualnie używanym nazwisku,
- na żądanie organu poświadczenie obywatelstwa
polskiego lub inny dokument potwierdzający posia­
danie polskiego obywatelstwa, jeżeli dane zwarte
w dokumentach budzą wątpliwość co do obywate­
lstwa osoby.
- dotychczasowy dowód osobisty lub ważny paszport
polski (db wglądu)
Urząd
W
Adnotacje urzędowe
Numer zamówienia
Data złożenia wniosku
Podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek
WNIOSEK
o wydanie dowodu osobistego
UWAGA:
Pola w rubrykach
należy
wypełnić
czytelnie
pismem
Nr ewidencyjny PESEL
drukowanym,
wielkimi literami,
1. Nazwisko 1 człon
2. Nazwisko 2 człon
3. Imię (pierwsze)
4. Imię (drugie)
5. Nazwisko rodowe
Imiona rodziców:
6. Imię ojca
7. Imię matki
8. Nazwisko rodowe matki
Dzień
Miesiąc
Rok
9. Data urodzenia
10. Miejsce urodzenia
11. Kolor oczu
12. WzrOSt (w cm)
1 3. PłeĆ (M - mężczyzna. K - kobieta)
Adres m i e j s c a z a m i e s z k a n i a na pobyt stały, a w razie j e g o braku - n a pobyt c z a s o w y p o n a d trzy miesiące:
14. Kod pocztowy
Pobyt stały
Pobyt czasowy
15. Miejscowość
16. Ulica
17.Numer domu
18. Numer lokalu
Posiadany dokument tożsamości:
19. Seria
Wydany przez:
20. Numer
21. Nazwa
22. Siedziba
a) podlega wymianie z powodu
b) został utracony w dniu
Dzień
Miesiąc
Fotografia
35 x 45 mm
Rok
c) przyczyny utraty (kradzież, zagubienie, zniszczenie)
Do wniosku załączam 2 fotografie oraz następujące dokumenty:
1.
3
-
4.
U p r z e d z o n y o o d p o w i e d z i a l n o ś c i k a r n e j z art. 272 K o d e k s u k a r n e g o z a f a ł s z y w e z e z n a n i a , p r a w d z i w o ś ć
powyższych danych stwierdzam własnoręcznym p o d p i s e m .
..dnia.
podpis posiadacza dowodu osobistego
miejscowość
Adnotacje urzędowe
Stwierdza się z g o d n o ś ć d a n y c h z a w a r t y c h w r u b r y k a c h o d 1 d o 10 niniejszego
wniosku z aktem urodzenia (małżeństwa) Nr
Pieczęć
USC
Pieczęć wystawcy i podpis
upoważnionej osoby
Kierownik Urzędu Stanu
Cywilnego
miejscowość, dnia
podpis
Stwierdza się, że wnioskodawca jest zameldowany pod wskazanym adresem w rubrykach od 14 do 18:
a) na pobyt stały od dnia
podpis
data
b) na pobyt czasowy ponad trzy miesiące od dnia
do dnia
data
POUCZENIE:
podpis
1. Wniosek należy złożyć w gminnym lub miejskim Organie Ewidencji Ludności, właściwym dla miejsca zamieszkania.
2. Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty: odpis skrócony aktu urodzenia w przypadku osób. które nie wstąpiły w związek małżeński, odpis skrócony aktu małżeństwa wraz z adnotaqąo
aktualnie używanym nazwisku i posiadany dokument tożsamości. W przypadku, gdy wymienione akty znajdują się w miejscowym Urzędzie Stanu Cywilnego, sporządzanie danych zawartych we wniosku
dokonuje organ przyjmujący wniosek, bez potrzeby załączenia odpisów aktów.
Do wniosku o wymianę dowodu osobistego nie załącza się odpisów aktów stanu cywilnego, jeżeli dane oscbcwe nie uległy zmianie od czasu wydania ostatniego dokumentu.
3. Do wniosku należy dołączyć dwie aktualne kolorowe lub czarno-białe fotografie o wymiarach 35 x 45 mm podpisane na odwrocie imieniem i nazwiskiem wnioskodawcy
4. W rubryce "kolor oczu" należy wpisać zgodnie ze stanem faktycznym: "NIEBIESKIE, SZARE, ZIELONE, PIWNE, BRĄZOWE, CZARNE, CZERWONE, WIELOKOLOROWE, NIEOKREŚLONE".
5 W przypadku, gdy wnioskodawcąjest osoba mieszkająca na stałe poza granicami kraju, posiadająca obywatelstwo polskie, w rubryce 15 - "miejscowość" pozostawia pustą, natomiast w polach
dotyczących posiadanego dokumentu tożsamości powinna wpisać dane o posiadanym paszporcie.
6. W przypadku, gdy wnioskodawca posiada większą ilość członów nazwiska niż dwa, kolejne człony nazwiska należy wpisać kolejno w rubrykach 1 i 2 oddzielając jednym wolnym miejscem, zasada
,a również dotyczy większej ilości imion (rubryki 3 i 4).
<-^°*f
250
G
f.
5 3
> M ± . ul. P r z e w o d n i a 7 5 A