programu erasmus + „praktyki” 2014/2015

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
PROGRAMU ERASMUS +
„PRAKTYKI”
2014/2015
Prosimy o czytelne wypełnienie
formularza pismem drukowanym
DANE OSOBOWE STUDENTA
Nazwisko................................................ Imię/Imiona..............................................
zdjęcie
Data urodzenia........................................ Miejsce urodzenia....................................
Obywatelstwo......................................... PESEL…………………………………..
Nr tel. kom. ............................................ e-mail: .....................................................
Adres korespondencyjny (ważny do……………………………)
...............................................................................................................................................
Adres stałego zameldowania
................................................................................................................................................
WYDZIAŁ............................................................................................................................
Kierunek studiów pierwszy....................................................................................................
Kierunek studiów drugi (jeśli dotyczy)...................................................................................
Nr albumu studenta................................................................................................................
Rok studiów w roku akademickim 2014/2015: ..................................................................
Rodzaj studiów w roku akademickim 2014/2015:
stacjonarne (dzienne)
licencjackie
niestacjonarne (wieczorowe, zaoczne)
magisterskie
jednolite magisterskie
doktoranckie
ZAŚWIADCZENIE O STATUSIE STUDENTA*
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani.........................................................................................
ur. dnia........................................r. syn/córka..................................................................................
jest studentem..................................................................................................................................
Uzyskana średnia ocen:...................................................................................................................
………………………
Pieczęć wydziału
..........................................................
Podpis i pieczęć pracownika dziekanatu
* Student zgłasza się do dziekanatu wydziału lub instytutu z prośbą o wypełnienie tej części formularza. Prosimy
o podanie średniej ze wszystkich zaliczonych dotychczas lat. W przypadku studentów I roku studiów 2. oraz 3.
stopnia prosimy o podanie oceny z dyplomu (odpowiednio licencjackiego lub magisterskiego).
ZGŁOSZENIE NA WYJAZD NA PRAKTYKĘ
Nazwa instytucji przyjmującej:
......................................................................................................................................................
Miasto............................................................ Kraj.......................................................................
Adres strony internetowej….........................................................................................................
Planowany okres praktyk od...............................................do…………………………..............
Język obcy, w którym odbędzie się praktyka: ………………………...………………………..
Dane opiekuna praktykanta w instytucji przyjmującej (imię, nazwisko, adres e-mail, tel.):
…………………………………………………………………………………………...
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH
JĘZYK OBCY
czytam
piszę
rozumiem
mówię
Prosimy użyć skalę: bardzo dobrze (BDB), dobrze (DB), dostatecznie (DST), niedostatecznie (NDST).
Posiadam certyfikat/y potwierdzający/e biegłą znajomość języka (jakie?)
………………..…………………………………………………………………………………..
UDZIAŁ W PROGRAMIE ERASMUS
Czy Pan/Pani uczestniczył/a w programie?
TAK
NIE
Erasmus – Studia
Czas pobytu: od (DD-MM-RRRR) ………………..……… do (DD-MM-RRRR) ………………………………
Uczelnia przyjmująca: ……………………………………………………………………….....
Uczelnia wysyłająca na studia: UKSW
Inna uczelnia
Jeśli inna, jaka? …………………………………………………………………………………
Był to wyjazd w ramach:
I stopnia kształcenia (studia licencjackie)
II stopnia kształcenia (studia uzupełniające magisterskie)
III stopnia kształcenia (studia doktoranckie)
Studiów jednolitych magisterskich
Erasmus – Praktyki
Czas pobytu: od (DD-MM-RRRR) ………………..……… do (DD-MM-RRRR) ………………………………
Instytucja przyjmująca: ………………………………………………………………………....
Uczelnia wysyłająca na praktyki: UKSW
Inna uczelnia
Jeśli inna, jaka? …………………………………………………………………………………
Był to wyjazd w ramach:
I stopnia kształcenia (studia licencjackie)
II stopnia kształcenia (studia uzupełniające magisterskie)
III stopnia kształcenia (studia doktoranckie)
Studiów jednolitych magisterskich
Dane osoby bliskiej, przebywającej w Polsce, z którą należy kontaktować się w razie
konieczności
Imię i nazwisko:........................................................................................................................
Adres.........................................................................................................................................
Tel. stacjonarny....................................
Tel. kom.............................................
Zobowiązuję się dostarczyć zaproszenie z instytucji, w której będę odbywać praktykę, Letter of Acceptance
podpisany przez instytucję przyjmującą po ogłoszeniu wyników rekrutacji w terminie wyznaczonym przez Dział
Współpracy Międzynarodowej UKSW.
Do formularza zgłoszeniowego załączam:
List motywacyjny oraz CV w języku polskim i ……....……………...……………………………………………..
Zaświadczenie o znajomości języka (jeśli dotyczy) …………….……………………………………………….....
List rekomendujący od ……………………………………………………………………………………………..
(st. naukowy, imię i nazwisko nauczyciela akademickiego)
Data..........................
……………………………………..
Podpis Studenta
DECYZJA o zakwalifikowaniu na praktykę w ramach programu ERASMUS+ w roku
akademickim 2014/2015
Zakwalifikowany/a
Zakwalifikowany/a warunkowo
Niezakwalifikowany/a
Wpisany/a na listę rezerwową
Data..............................................
.......................................................................
Podpis Koordynatora wydziałowego/instytutowego
ds. programu Erasmus+