4ĘEtl`.ri.4. ` Ntę )o

ośWAoczlN|EMlJĄTKowE
wójb' fóĘpcy wó]b sek€ b żag
jednostk|olganżacyjnelgshy'
osobyza2ądzając.j i ęłonb oĘanuzaządzającegogminnąosobąpEwną
ońzosobywydającej decyz].administacylrcq |ńioniulójbl
''l.l.'.'ĘŁ.Y:ł'''''''''. Jo!'ś1''::':'|9.('
g.
1.oso& srhd.j<k o1s ddoenio o
najdująwkonkrehympuypadku za
3' osba skbdalącŹoświadżsieobÓwią.anajeB(okĘślćprżyna|oż
4 oświadżen
e mająlkowa
do9czy maiątku
w klaluiza qEnicą
Frc+1łł'"')rcnc.'PiP1'vm
są iniormac]. Jawne|w ąęści B zŃ |trfomaĆ].nieiawne
f ań|.szkanhskkdającggo
ośWiadcfen|Ó
orazmiejs.apolożenh
nlgruchomości'
czĘscA
ało\ 41eb ę
',"d."^,|.)
UT?4D GMLNY
1mEm new go {ł
idwńk. ńd!!ą
fo&ooy(a)
|4ĘEtl'.ri.4.'
"
aJuA
A-
-
Z Ą > |9 ( n
L,9 lIĄ
po fapofnan|us|ę : pżepBafr
s p o d a r c f e i p aoeszo b yp e ł ń ą el u n k q ep l b . f n e ( D z l J N r 1 0 6p ó ż6 7 9 z ] 9 9 3 r N r ] l 3 . p o z ' 7 1 5 N l 1 6 2 ' p ó z
1 3 p ó f 9 3 4 j N r 2 ] 4p d z 1 3 0 6 ) o m z u n a s } z
( D zU
. z 2 0 0 ]l N l 1 4 2 p. ó z 1 5 s 1 r Ż z z 2 n n z rN r 2 3 9 6 2? z a ' Ń 6 2
d d ń3 ń ł € 1 s 9 0 l o * ń d z ą d ż . 9 m n n y m
Nr 2r4 póf 1306)fgodnióf an 24hc] u9lapyoswadeań' że
t.
B zgrcnaźone w Wauc e pohkiE
''Nl'"];?'o':fl cf Y
Ntę )o-ryĆ?Y
.',
zlegolyluluos alnąłem(ełań)w
rok! !b€ g łym pżychód doĆhÓdw wysoKosc ''
PÓŚ adań ak.je w spó]kachhańdroł1ich- na ezy podac 'dĘ
ljrp
a | c i e l e 9 ' ó 1 0 4 ą oec|'4 e . . ' ' ' f
emilenlaakÓ]
D^8.)v
| o %d l | ł s o o | ' e
f tegolytu|u6ią!nąem(ąam)wrokuubegłym
dochódw wysokośc
' 'e| ą p 'a y 'eqo do eqo' ó|ą.!
oo.eo]eoJ oo s^cDJ
4
5d. oEąoJ FĄ.Ó''ó|'ego i.| fa'./.Ół Jo óo
"orJra'rc
o s o o y p ? w r ót ' F o L ' d e m | e ' ' e! | o . o o d | e g ' o f b ' . Lł d ' o d f ep Ź e b { L f u e z ' p o d 9 o. o ,
ń eniaidale nab{L od |oqo
\lblFtr]Jr
Idbv|1o
gospodarczą'(na|eżypodaćiomę prawnąi pu edmjold2]ala|noś.]):
], PfoWadfędf a|a]nośc
' '''''''''''l]Ę' jaT1QI ''''''''''''''''''''''''''''''''''.'''
Ó.obn(
t''''''''' ''
. ł'oókF ' 11'' 'o>obaT
'''
z tegoly't!łu
osią!nąem(elam)w
rckuubieg'mpżychÓdid@hódw wysokoŚc'' '' '' ''' ''''''',,',,',','
pełńomocn]k
2 Łżądam działahością
(na|eży
em lakiejdzia]alności
9s podarcząub]€slem pżedstawicie|em'
pod.Ó'ofl ep!^'ą
pftd 1ó.d7 a|. Ń1')
yvL'Y.r
.rlrt7
. o s o b : l c i e . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
t s p ó 1 e . i ' | / T o s o b c n i' '
ń) w lÓku ub€qlym pżychód doo|rÓdw wysokGoi:' .. .
f tego VU]! oŚ a! nąłeń(eła
1
W9pó]b.
latoĄd
( ll F-
ińT?
('lż^a śie(D
bą spó]\i) ' ' ' ' 'YYl\
-;.;";.,"-,,
_
;.;.,"";"
r'ed/).
_ese aor \re ?4 tudzolzej{od
- e ł e rc o . t ' ' e a\ o $ i r c { 4 ' . e ' ( o d L E 4 )
f iego lylułuos]ągnąłem(ęłam)
w rokuubieg'm d@hódw ł}sokoścl]
'
||/E
2' W spÓ]d'i.L1a.l
_
-
--
" "..,";."-;;.;,;;"";
frs
alo
e- ?oytud.ov
r i . e w i - / j r eo dr i " 4 )
l Fgo qa l osiąg\eT(ę]cfl
0Ón .rY
--
...
^ '0\J Jbieg\. dą']ód ł Ą5ÓL Ó1Ći
/,"V
7 Fgo |Jl'|L o. ą!' Jer
e"a) ^ o'. Lbeg'/T dÓĆ|ód ł -J,oLoit'
dnienia|Ub nnejd: a|ahości
zarobkM] ]ubfajęć'f podanjemkwol
' ' '' 'o'04.łlt
1+''1'?)L pę' ' ' '
skladnLkńie n a fuchome9o o Wańos.i powyzej] 0 0o0z|olych(v ptrypadlru po]adów ńehan cznych na|eży
pod4 aa .ę' moo.| ' o} p od' .ii)
'aĄ]
?ooo 4. '''' '' ' '
k1']4^nL!Ą
owyż€]100o0złolycn'
v lymzacire
ja
w jakiej łysokóĆ') ]
Fkich &śa|y udz e|ońe (Mbsc kogo w żw ąfku ż kim dar8niem '
|tEh|
) n\
|? '[ęfLą.ń )\\ ''t!'| '1,!?Ę
:t)yu.' ĘąIP.ę9^'Ńly'F'(*':''
j'aoa
a/ .
ą
| ' d,?..lA
\YJ'
'''
I
t-
Ź1 l"1h.Eviv-] jĄ\K
4
.r'{'
*.\ ' '!Yl' L'\ r' ' ' ' ' '
czĘŚćB
Poł}ż*eośw
adeenhśkładam
świadony(a),
żnaDod.bweań 233s I (odeksJl€ m ego.a poo.t|en'€ p woy
'JUr.Ź'ę' e o|4dy 9e' kaŹ pdoeis1|. ło|no*
\ . c"Wr.,A 2('oą.0(
TtTlffl
""d
k}*.*i
reliifu]ewfakBropdułqirc6lnną
]łler.ęBj' wbmrsl zak.śie
gBp.dffinla
"
"-"
-. Niedołey fad
g]nin]$Jcniowch
nódzoreychśpó|dz