urodzony(a) 28..1.1.::.ł.?.5.L..£:.....^...?£5.?..?.

urodzony(a) 28..1.1.::.ł.?.5.L..£:.....^...?£5.?..?.

OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
Kędziorki
, dnia 11-04-2016 r.
(miejscowość)
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego
wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie
dotyczy".
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),
^^^f^^
m
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
28..1.1.::.ł.?.5.L..£:.....^...?£5.?..?.iS^£^.
r o l n i k - własne gospodarstwo r o l n e
Radny Gminy B r z e z i n y
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: 20 830 zł
małżeńska wspólność majątkowa
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: n i e posiadam
papiery wartościowe: n i e . p o siadam
na kwotę: n i e posiadam
©www.signform.pl Sp. z 0.0., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
II.
112 m , o wartości:
tytuł prawny:
^ 0 029jS9. ^Ł
2
1. Dom o powierzchni:
m
m
mm
m
małżeńska wspólność majątkowa , a k t własności
2. Mieszkanie o powierzchni:
tytuł prawny:
2
nie, pos;i^adam m o wartości: . n i e ^ d o t y c z ^
nie\ .dotyczy
m
3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: .rolne
, powierzchnia: ..4,62 ha
o wartości: .125 000 zł
rodzaj zabudowy: zabudowa zagrodowa
tytuł prawny:
małżeńska wspólność majątkowa
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: .przychód
65 000 zł , dochód 30 000 zł - małżeńska wspólność majątkowa
4. Inne nieruchomości:
powierzchnia: .12,53 ha g
o wartości: 300 000 zł
tytuł prawny:
małżeńska wspólność majątkowa, a k t własności
III.
1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
n i e posiadam
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
n i e dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
n
i e osiągnąłem
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów:
n i e posiadam
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: .nie^posiadam
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji:
n i e posiadam
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
n i e dotyczy
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
n i e osiągnąłem
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji:
n i e posiadam
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
n i e posiadam
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
n i e nabyłem
VL
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
n i e prowadzę
-OSObiŚCie: n i e d o t y c z y
-wspólnie z innymi osobami: n i e d o t y c z y
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym p r z y c h ó d i d o c h ó d w w y s o k o ś c i : i e
n
osiągnąłem
2. Zarządzam d z i a ł a l n o ś c i ą g o s p o d a r c z ą lub jestem przedstawicielem p e ł n o m o c n i k i e m takiej
działalności (należy podać f o r m ę p r a w n ą i przedmiot d z i a ł a l n o ś c i ) :
n i e z a r z ąd z am
-OSObiŚCie:
n i e dotyczy
-wspólnie z innymi osobami: . n i ^ ^ o t y c z y
Z tego tytułu o s i ą g n ą ł e m ( ę ł a m ) w roku ubiegłym p r z y c h ó d i d o c h ó d w w y s o k o ś c i : i e
n
osiągnąłem
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): n i e d o t y c z
-jestem członkiem zarządu (od kiedy): n i e j estem
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): n i e jestem
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): n i e jestem
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
n
i e osiągnąłem
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:
d
i
e
t
a
radnego 4 600 zł
umpwa z l e c e n i e i z b y R o l n i c z e j - 200 zł
>
>
emerytura żony - 12 520,08 zł
prowizj^a
zł - małżeńska wspólność majątkowa
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
ciągnik r o l n i c z y Ursus C 360
ciągnik r o l n i c z y z e t o r 8011
- małżeńska wspólność majątkowa
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
Wysokości):
n i e pos iadam
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego zapodanie nieprawdy
lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
Kędziorki,
11.04.2016
(miejscowość, data)
©www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tel./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
(podpis)