FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY osoby fizycznej do - Wama-Coop

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY osoby fizycznej
do udziału w projekcie OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W OLSZTYNIE
Dane
uczestnika
Imię
Nazwisko
Płeć
Wiek w chwili przystępowania do projektu
PESEL
Wykształcenie
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną
Dane
kontaktowe
Dane
dodatkowe
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Obszar
Kod pocztowy
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej (e-mail)
Status osoby na
rynku pracy w
chwili
przystąpienia do
projektu
□
□
□
□
□
□
kobieta
brak
gimnazjalne
pomaturalne
Tak
wiejski
mężczyzna
podstawowe
ponadgimnazajalne
wyższe
Nie
miejski
osoba bezrobotna
osoba długotrwale bezrobotna
osoba nieaktywna zawodowo
osoba samozatrudniona
rolnik
osoba zatrudniona:
□ w administracji publicznej
□ w organizacji pozarządowej
□ w mikroprzedsiębiorstwie (zatrudnia do 9 pracowników)
□ w małym przedsiębiorstwie (zatrudnia 10-49 pracowników)
□ w średnim przedsiębiorstwie (zatrudnia 50-249 pracowników)
□ w dużym przedsiębiorstwie (zatrudnia powyżej 249 pracowników)
Miejsce zatrudnienia: nazwa i adres
Przynależność do mniejszości narodowej lub etnicznej
Fakt bycia migrantem
Fakt bycia osobą niepełnosprawną
………………………………………………………
Tak
Tak
Tak
Nie
Nie
Nie
………………………………………………………
/miejscowość i data/
/czytelny podpis/
Wypełnia koordynator
Doradztwo
Szkolenia:
Rodzaj udzielonego wsparcia
1. SZKOŁA LIDERÓW EKONOMII SPOŁECZNEJ
2. SZKOŁA DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH
3. SZKOŁA ZARZĄDZANIA PRZEDSIĘBIORSTWEM SPOŁECZNYM
4. SZKOLENIA/WARSZTATY/SEMINARIA
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………….................
Lider Projektu – Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP
10-444 Olsztyn, ul. Kołobrzeska 13 pok. 203a, tel. 089 533 84 05; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ W OLSZTYNIE
Ja niżej podpisany/(a) wyrażam zgodę na uczestnictwo w projekcie: Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Olsztynie
realizowanym w ramach Działania 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej Poddziałanie
7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej.
Zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskich w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego. Uprzedzony o odpowiedzialności prawnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie
prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
………………………………………………………
/miejscowość i data/
………………………………………………………
/czytelny podpis/
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do projektu pn. Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Olsztynie oświadczam, że przyjmuję do
wiadomości, iż:
1)
administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.
2)
podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) – dane
osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
3)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu Ośrodek Wsparcia
Ekonomii Społecznej w Olsztynie, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki (POKL);
4)
moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej:
Regionalnemu Ośrodkowi Polityki Społecznej Urzędu Marszałkowskiego Województwa Warmińsko-Mazurskiego w
Olsztynie przy ul. Głowackiego 17, 10-447 Olsztyn i beneficjentowi realizującemu projekt - Stowarzyszeniu na Rzecz
Rozwoju Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP ul. Kołobrzeska 13 p.203a, 10-444 Olsztyn we
współpracy w Miejskim Ośrodkiem Pomocy Społecznej w Olsztynie przy al. Piłsudskiego 64A, 10-449 Olsztyn oraz
podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać
udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL, Instytucji Wdrażającej/Instytucji
Pośredniczącej lub beneficjenta badania ewaluacyjne w ramach POKL oraz specjalistycznym firmom realizującym na
zlecenie Instytucji Zarządzającej POKL lub Instytucji Wdrażającej/Instytucji Pośredniczącej kontrole w ramach POKL;
5)
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
6)
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
………………………………………………………
/miejscowość i data/
………………………………………………………
*
/czytelny podpis/
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
W związku z przystąpieniem do Projektu pt. ,,Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Olsztynie” realizowanego przez
Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP wyrażam zgodę na używanie i
rozpowszechnianie mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Spółdzielczości i
Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP dla celów działań informacyjno-promocyjnych związanych z realizacją projektu
,,Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Olsztynie”.
Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć
i spotkań mogą zostać umieszczone na stronie internetowej projektu oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych.
Podpisanie oświadczenia jest dobrowolne. Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń (istniejących i przyszłych), w tym również o
wynagrodzenie względem Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP, z tytułu
wykorzystywania mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby określone w oświadczeniu.
………………………………………………………
/miejscowość i data/
………………………………………………………
/czytelny podpis/
*
W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane zarówno przez daną osobę jak również przez jej
prawnego opiekuna.
Lider Projektu – Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP
10-444 Olsztyn, ul. Kołobrzeska 13 pok. 203a, tel. 089 533 84 05; [email protected]