Załącznik nr 1 do Polityki Bezpieczeństwa – Wzór wniosku o

Załącznik nr 1 do Polityki Bezpieczeństwa – Wzór wniosku o nadanie/odwołanie
uprawnień do przetwarzania danych osobowych
Gdańsk, dnia…………………………
ZATWIERDZAM
.........................................................
(podpis i pieczątka LADO)
WNIOSEK nr…………….1)
o nadanie/zmianę/odwołanie 2) uprawnień
do przetwarzania danych osobowych
w FAST – Panel nauczycela
(nazwa zbioru/systemu/programu)
dla Pani/Pana ……………………………………………………… zatrudnionej/nego na stanowisku
(imię i nazwisko)
……………………………………… w ………………………………………………………..
(nazwa jednostki/komórki organizacyjnej)
w zakresie następujących danych osobowych:
Tryb dostępu 2)
Rodzaj danych (pól)
Imię, nazwisko, nr indeksu, rok studiów, grupa zajęciowa, oceny, zdjęcie do
legitymacji studenckiej
O/W/M/P/U
Tryb dostępu: O-odczyt, W-wprowadzanie, M-modyfikacja, P-przechowywanie, U-usuwanie, itp.
na okres od dnia: ………………… do dnia: ....................../do odwołania3)
Uzasadnienie wniosku: dostęp do panelu nauczyciela związany z obsługą indeksu elektronicznego w
roli nauczyciela akademickiego
……………………………………
(podpis i pieczątka ABI)
………………………………
(podpis i pieczątka przełożonego)
Adnotacja o realizacja wniosku4):
Identyfikator użytkownika w systemie:……………………….
Data realizacji wniosku:……......................................................
Podpis ASI: …………………………………………………….
1 ) numer nadaje ABI 2) podkreślić właściwe 3) niepotrzebne skreślić 4) dotyczy zbiorów w systemie
informatycznym
Załącznik nr 3 do Polityki Bezpieczeństwa - Oświadczenie osoby upoważnionej do
przetwarzania danych osobowych
Gdańsk, dnia…………………..
………………………………..
(imię i nazwisko)
………………………………..
(stanowisko)
………………………………..
( nazwa jednostki organizacyjnej)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż:
1. Zostałam/em zaznajomiona/y z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych
osobowych oraz przepisami wykonawczymi wydanymi na jej podstawie
2. Zapoznałam/em się i rozumiem zasady dotyczące ochrony danych osobowych opisane w Polityce
Bezpieczeństwa i Instrukcji Zarządzania Systemem oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania
3. Uczestniczyłam/em w szkoleniu w zakresie ochrony danych osobowych
4. Znana jest mi odpowiedzialność karna za naruszenie ustawy, o której mowa w ust. 1 (art.45-49)
5. Zobowiązuję się:
zachować w tajemnicy dane osobowe, z którymi zetknęłam się/zetknąłem się w trakcie
wykonywania swoich obowiązków służbowych oraz znane mi sposoby ich zabezpieczenia,
zarówno w czasie trwania stosunku pracy, jak i po jego ustaniu
chronić dane osobowe przed dostępem osób nieuprawnionych, zabezpieczać je przed
zniszczeniem i nielegalnym ujawnieniem
……………………………
(podpis)