KARTA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU

KARTA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU „REHABILITACJA DZIECI I MŁODZIEŻY” W OKRESIE
01-04-2015 DO 31-03-2017 w ramach XV konkursu ogłoszonego przez PFRON
1. NAZWISKO I IMIĘ ……………………………………………………………………………………………………………..
2. PESEL
3.
3. ADRES
Kod pocztowy
Miejscowość
Adres e-mail
Ulica i nr domu, mieszkania
Gmina
Telefon kontaktowy
Stopień i rodzaj niepełnosprawności oraz data ważności1
4.
Orzeczenie o
niepełnosprawności
Stopień niepełnosprawności
umiarkowany
Rodzaj
niepełnosprawności
Stopień niepełnosprawności
znaczny
topień niepełnosprawności
lekki
Zaznacz właściwą
krzyżykiem
Autyzm, zespół Aspergera
ruchowa
intelektualna
sprzężona
inne
Z jakiego wsparcia
chcesz skorzystać
hydroterapia
hipoterapia
reh. domowa
reh. stacjonarna
Terapia
EEGBiofeedback
Proszę wpisać TAK
lub NIE
Wyniki rekrutacji zostaną ogłoszone na naszej stronie internetowej2.
W przypadku zakwalifikowania się do projektu zobowiązuję się do złożenia ważnego na okres
trwania projektu orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności oraz
zaświadczenia lekarskiego o braku przeciwskazań (dotyczy hipoterapii i EEGBiofeedback) lub
konieczności rehabilitacji domowej oraz do regularnego uczestnictwa3 w zajęciach.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych swoich oraz mojego dziecka w celu
rekrutacji do ww.projektu
…………………………………………………………………………………………
Data, podpis beneficjenta/opiekuna/rodzica
ANKIETE NALEŻY ZŁOZYĆ W SIEDZIBIE FUNDACJI, LUB NA ADRES MAILOWY W NIEPRZEKRACZALNYM
TERMINIE DO DNIA 20-02-2015r
1
2
3
Zaznacz tylko jedno wraz z data ważności orzeczenia
W przypadku braku dostępu do Internetu prosimy o kontakt osobisty lub telefoniczny
10% absencja skutkuje skreśleniem z listy beneficjentów
Fundacja Uśmiech Dziecka 84-200 Wejherowo ul. Chopina 15 tel. 58-572-78-97, fax 58-572-89-61
Adres e-mail [email protected] , www.usmiechdziecka.org.pl