UPOWAŻNIENIE Ja niżej podpisany(a) upoważniam

………………………………………….
………...…………………………
Imię i nazwisko
Miejscowość i data
………………………………………….
Adres
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany(a) upoważniam ……………… …………………….
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
legitymującej się dowodem osobistym seria… ……nr ………… ……...
do odbioru w moim imieniu orzeczenia o niepełnosprawności,
wydanego przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności w Chodzieży.
…….…………………… …………...
(czytelny podpis)

Podobne dokumenty