docZGŁOSZENIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
download 
Reklamacja Transkrypt
ZGŁOSZENIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
POZA AGLOMERACJĄ* Mikołów, dnia............................................... ................................................................................ (imię i nazwisko zgłaszającego) ............................................................................... (adres zamieszkania ) ................................................................................ (tel. kontaktowy) Burmistrz Mikołowa Wydział Ochrony Środowiska ZGŁOSZENIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW wprowadzanie ścieków do ziemi - zagospodarowanie ścieków pochodzących z własnego gospodarstwa domowego lub rolnego zlokalizowanego poza aglomeracją w granicach gruntu stanowiącego własność wprowadzającego Zgodnie z art. 152 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (T.j. Dz. U. 2013. 1232 z późn. zm.) zgłaszam eksploatację przydomowej oczyszczalni ścieków typu................................................................................................. o przepustowości.......................... (podać nazwę oczyszczalni) posadowioną w Mikołowie na działce nr.............................. przy ul..................................................... oświadczam, że instalacja użytkowana będzie przez............................................................................. (podać ilość osób zam. w budynku) Dane eksploatacyjne: 1..................................................................................... (czas funkcjonowania oczyszczalni [dni tygodnia ,godziny]) 2..................................................................................... (ilość [w m3/dobę] i rodzaj oczyszczonych ścieków) 3............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Rodzaj oczyszczalni (opis urządzeń wchodzących w skład oczyszczalni, rodzaj zastosowanej technologii oczyszczania ścieków) 4.Informacja, czy stopień ograniczenia wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami: ........................................................................................................................................................... Minimalny procent redukcji zanieczyszczeń wskaźników ścieków wprowadzanych do indywidualnego systemu oczyszczania BZT5 – ........................................... % redukcji, zawiesiny ogólne - ...........................% redukcji 5. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... (warunki hydrogeologiczne gruntu: przepuszczalność gruntu, określić czy miejsce wprowadzania ścieków do ziemi jest oddzielone warstwą gruntu o miąższości co najmniej 1,5 m od najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych). 5. Podać na jakiej głębokości znajduje się dno urządzenia rozsączającego....................................... 6............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... (metody ograniczenia wielkości emisji) Niniejsze zgłoszenie przedkładam w terminie 30 dni przed rozpoczęciem eksploatacji. ........................................................... (podpis zgłaszającego) Załączniki: 1. opinia rozpoznania warunków gruntowo-wodnych na działce 2. mapa z zaznaczoną przydomową oczyszczalnią ścieków *Informację, czy dana działka znajduje się w aglomeracji, czy poza można sprawdzić na mapie w formie rastra na geoportalu gis.mikolow.eu moduł „Odpady oraz czystość i porządek”. W AGLOMERACJI * Mikołów, dnia............................................... ................................................................................ (imię i nazwisko zgłaszającego) ............................................................................... (adres zamieszkania ) ................................................................................ (tel. kontaktowy) Burmistrz Mikołowa Wydział Ochrony Środowiska ZGŁOSZENIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW wprowadzanie ścieków do ziemi - zagospodarowanie ścieków pochodzących z własnego gospodarstwa domowego lub rolnego zlokalizowanego w aglomeracji w granicach gruntu stanowiącego własność wprowadzającego Zgodnie z art. 152 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (T.j. Dz. U. 2013. 1232 z późn. zm.) zgłaszam eksploatację przydomowej oczyszczalni ścieków typu................................................................................................. o przepustowości.......................... (podać nazwę oczyszczalni) posadowioną w Mikołowie na działce nr.............................. przy ul..................................................... oświadczam, że instalacja użytkowana będzie przez............................................................................. (podać ilość osób zam. w budynku) Dane eksploatacyjne: 1..................................................................................... (czas funkcjonowania oczyszczalni [dni tygodnia ,godziny]) 2..................................................................................... (ilość [w m3/dobę] i rodzaj oczyszczonych ścieków) 3............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Rodzaj oczyszczalni (opis urządzeń wchodzących w skład oczyszczalni, rodzaj zastosowanej technologii oczyszczania ścieków) Informacja, czy stopień ograniczenia wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami: ........................................................................................................................................................... Wartości wskaźników zanieczyszczeń lub procentowa redukcja zanieczyszczeń dla ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi z oczyszczalni ścieków w aglomeracji BZT5 – ..................................................mg O2/l lub % redukcji, ChZTCr - ............................................... mg O2/l lub % redukcji, zawiesiny ogólne - ................................ mg O2/l lub % redukcji azot ogólny - ..........................................mg O2/l lub % redukcji, fosfor ogólny - ........................................mg O2/l lub % redukcji, 4. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... (warunki hydrogeologiczne gruntu: przepuszczalność gruntu, określić czy miejsce wprowadzania ścieków do ziemi jest oddzielone warstwą gruntu o miąższości co najmniej 1,5 m od najwyższego użytkowego poziomu wodonośnego wód podziemnych). 5. Podać na jakiej głębokości znajduje się dno urządzenia rozsączającego....................................... 6............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... (metody ograniczenia wielkości emisji) Niniejsze zgłoszenie przedkładam w terminie 30 dni przed rozpoczęciem eksploatacji. ........................................................... (podpis zgłaszającego) Załączniki: 1. opinia rozpoznania warunków gruntowo-wodnych na działce 2. mapa z zaznaczoną przydomową oczyszczalnią ścieków *Informację, czy dana działka znajduje się w aglomeracji, czy poza można sprawdzić na mapie w formie rastra na geoportalu gis.mikolow.eu moduł „Odpady oraz czystość i porządek”. POZA AGLOMERACJĄ ................................................................................ (imię i nazwisko zgłaszającego) ............................................................................... (adres zamieszkania ) ................................................................................ (tel. kontaktowy) Burmistrz Mikołowa Wydział Ochrony Środowiska ZGŁOSZENIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW wprowadzanie ścieków do urządzenia wodnego (np. rowu) - pochodzących z własnego gospodarstwa domowego lub rolnego zlokalizowanego poza aglomeracją w granicach gruntu stanowiącego własność wprowadzającego. Zgodnie z art. 152 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (T.j. Dz. U. 2013. 1232 z późn. zm.) zgłaszam eksploatację przydomowej oczyszczalni ścieków typu................................................................................................. o przepustowości.......................... (podać nazwę oczyszczalni) posadowioną w Mikołowie na działce nr.............................. przy ul..................................................... oświadczam, że instalacja użytkowana będzie przez............................................................................. (podać ilość osób zam. w budynku) Dane eksploatacyjne: 1..................................................................................... (czas funkcjonowania oczyszczalni [dni tygodnia ,godziny]) 2..................................................................................... (ilość [w m3/dobę] i rodzaj oczyszczonych ścieków) 3............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Rodzaj oczyszczalni (opis urządzeń wchodzących w skład oczyszczalni, rodzaj zastosowanej technologii oczyszczania ścieków) Informacja, czy stopień ograniczenia wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami: ........................................................................................................................................................... Wartości wskaźników zanieczyszczeń lub procentowa redukcja zanieczyszczeń dla ścieków bytowych lub komunalnych wprowadzanych do wód lub do ziemi BZT5 – ..................................................mg O2/l lub % redukcji, ChZTCr - ............................................... mg O2/l lub % redukcji, zawiesiny ogólne - ................................ mg O2/l lub % redukcji 4. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... (określić czy najwyższy użytkowy poziom wodonośny wód podziemnych znajduje się co najmniej 1,5 m pod dnem urządzenia wodnego). 5. Podać na jakiej głębokości znajduje się dno urządzenia wodnego.................................................... 6............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... (metody ograniczenia wielkości emisji) Niniejsze zgłoszenie przedkładam w terminie 30 dni przed rozpoczęciem eksploatacji. ........................................................... (podpis zgłaszającego) Załączniki: 1. opinia rozpoznania warunków gruntowo-wodnych na działce 2. mapa z zaznaczoną przydomową oczyszczalnią ścieków *Informację, czy dana działka znajduje się w aglomeracji, czy poza można sprawdzić na mapie w formie rastra na geoportalu gis.mikolow.eu moduł „Odpady oraz czystość i porządek”. W AGLOMERACJI ................................................................................ (imię i nazwisko zgłaszającego) ............................................................................... (adres zamieszkania ) ................................................................................ (tel. kontaktowy) Burmistrz Mikołowa Wydział Ochrony Środowiska ZGŁOSZENIE PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW wprowadzanie ścieków do urządzenia wodnego (np. rowu) - pochodzących z własnego gospodarstwa domowego lub rolnego zlokalizowanego w aglomeracji w granicach gruntu stanowiącego własność wprowadzającego Zgodnie z art. 152 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska (T.j. Dz. U. 2013. 1232 z późn. zm.) zgłaszam eksploatację przydomowej oczyszczalni ścieków typu................................................................................................. o przepustowości.......................... (podać nazwę oczyszczalni) posadowioną w Mikołowie na działce nr.............................. przy ul..................................................... oświadczam, że instalacja użytkowana będzie przez............................................................................. (podać ilość osób zam. w budynku) Dane eksploatacyjne: 1..................................................................................... (czas funkcjonowania oczyszczalni [dni tygodnia ,godziny]) 2..................................................................................... (ilość [w m3/dobę] i rodzaj oczyszczonych ścieków) 3............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Rodzaj oczyszczalni (opis urządzeń wchodzących w skład oczyszczalni, rodzaj zastosowanej technologii oczyszczania ścieków) Informacja, czy stopień ograniczenia wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami: ........................................................................................................................................................... Wartości wskaźników zanieczyszczeń lub procentowa redukcja zanieczyszczeń dla ścieków wprowadzanych do wód lub do ziemi z oczyszczalni ścieków w aglomeracji BZT5 – ..................................................mg O2/l lub % redukcji, ChZTCr - ............................................... mg O2/l lub % redukcji, zawiesiny ogólne - ................................ mg O2/l lub % redukcji azot ogólny - ..........................................mg O2/l lub % redukcji, fosfor ogólny - ........................................mg O2/l lub % redukcji, 4. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... (określić czy najwyższy użytkowy poziom wodonośny wód podziemnych znajduje się co najmniej 1,5 m pod dnem urządzenia wodnego). 5. Podać na jakiej głębokości znajduje się dno urządzenia wodnego.................................................... 6............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... (metody ograniczenia wielkości emisji) Niniejsze zgłoszenie przedkładam w terminie 30 dni przed rozpoczęciem eksploatacji. ........................................................... (podpis zgłaszającego) Załączniki: 1. opinia rozpoznania warunków gruntowo-wodnych na działce 2. mapa z zaznaczoną przydomową oczyszczalnią ścieków *Informację, czy dana działka znajduje się w aglomeracji, czy poza można sprawdzić na mapie w formie rastra na geoportalu gis.mikolow.eu moduł „Odpady oraz czystość i porządek”.
