Mikołów, dnia ........................................... WNIOSEK proszę przelać na

Mikołów, dnia ...........................................
................................................................
(imię i nazwisko)
.................................................................
( adres)
..................................................................
(tel. do kontaktu)
WNIOSEK
Do Burmistrza Mikołowa w sprawie udzielenia dotacji celowej na (częściowy zwrot)
dofinansowanie
kosztów
zakupu
przydomowej
oczyszczalni
ścieków
typu:
............................................. posadowionej w Mikołowie na terenie działki nr..........................
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku kwotę dofinansowania:
odbiorę w kasie urzędu Miasta Mikołowa*
proszę przelać na konto bankowe nr*..................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(nazwa banku)
Załączniki do wniosku:
1.
aktualny, zgodny ze stanem faktycznym na dzień złożenia wniosku wyciąg z księgi wieczystej
2.
oryginał rachunku lub faktury VAT za zakup przydomowej oczyszczalni ścieków
3.
protokół odbioru końcowego sporządzony przez osobę posiadającą wymagane uprawnienia
4.
pismo Zakładu Inżynierii Miejskiej Sp. z o.o. określające brak możliwości przyłączenia
nieruchomości do miejskiej sieci kanalizacyjnej w okresie 5 lat.
5.
3
zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków o przepustowości do 5 m /dobę
do Burmistrza Mikołowa lub pozwolenie wodnoprawne
6.
aprobata techniczna na urządzenia lub certyfikat zgodności
7.
oświadczenie o zaprzestaniu użytkowania zbiornika bezodpływowego jako szamba – tylko
w przypadku wcześniejszego występowania na posesji.
..............................................
(podpis)