wniosek o ubezpieczenie nr

WNIOSEK O UBEZPIECZENIE NR _________________________
Ubezpieczenie Biur Usług Płatniczych
UBEZPIECZYCIEL:
Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała 43, 61-119
Poznań, Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu, VIII Wydział Gospodarczy, KRS nr
0000083521, NIP: 778-12-11-349, Kapitał zakładowy: 65.217.398,00 zł opłacony w całości.
UBEZPIECZONY - BIURO USŁUG PŁATNICZYCH
[__] zaznacz tutaj, jeśli te dane są również danymi płatnika składki (Ubezpieczającego)
* Nazwa
* REGON
* Adres email
* Adres prowadzenia
działalności
W adresach kod pocztowy jest wymagany.
DANE PŁATNIKA SKŁADKI (UBEZPIECZAJĄCEGO) – jeżeli inne niż wyżej wymienione.
Nazwa / Imię i
nazwisko
REGON lub PESEL
* Regon
* Pesel
Adres email
Adres
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
W adresach kod pocztowy jest wymagany.
* Okres ubezpieczenia
od
(zawsze na okres roczny)
* Całkowita kwota transakcji płatniczych w okresie 12 miesięcy
poprzedzających zawarcie ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia (wynika z przeliczenia całkowitej kwoty
transakcji płatniczych oraz mnożnika 0,6% )
* Data rozpoczęcia
działalności
OŚWIADCZENIE O SZKODOWOŚCI:
Oświadczam, że w ciągu całego okresu prowadzenia działalności Ubezpieczonego [__] nie jest mi wiadome/[__]
jest mi wiadome, że powstała jakakolwiek szkoda w związku z niemożnością wykonania przez Ubezpieczonego
transakcji płatniczej wynikającej z umowy o świadczenie usług płatniczych.
OPCJE:
* Wykupienie prawa Ubezpieczyciela do regresu za wypłatę
odszkodowania za szkodę wyrządzoną na skutek rażącego
niedbalstwa zgodnie z § 7 ust. 2 UMOWY UBEZPIECZENIA
OBOWIĄZKOWEGO ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ BIUR
USŁUG PŁATNICZYCH
[__] tak
Wniosek BUP.odt – Strona 1 z 3
[__] nie
SPOSÓB PŁATNOŚCI SKŁADKI:
Składka jest płatna zawsze do podmiotu obsługującego - iExpert.pl SA
Składka jednorazowa lub pierwsza rata jest płatna w ciągu 3 dni od złożenia wniosku.
Terminy płatności pozostałych rat będą wynikały z wyliczenia składki.
Jednorazowo [__]
Dwie raty - [__]
Cztery raty [__]
Raty miesięczne [__]
Twoja ostateczna składka oraz schemat płatności zostanie obliczona przez iExpert.pl i przesłana na adres email
Ubezpieczającego.
Numer rachunku bankowego do zapłaty składki: 21 2340 0009 0680 2440 0000 0099.
INFORMACJE I OŚWIADCZENIA:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Oświadczam, że wszystkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i
zostały przekazane do Concordia Polska TUW.w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do
zawarcia umowy ubezpieczenia.
Ubezpieczyciel informuje, że umowa ubezpieczenia jest zawierana na warunkach określonych w Rozporządzeniu Ministra Finansów
z dnia 18 kwietnia 2012 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia biur usług płatniczych wymaganego w związku ze
świadczeniem usług płatniczych na podst. art. 125 ust. 9 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o usługach płatniczych Dz. U. Nr. 199, poz.
1175 i Nr 291, poz. 1707) wraz z postanowieniami szczególnymi Załącznik nr 1 do polisy.
Potwierdzam, że zapoznałem/am się z zapisami Załącznika nr 1 „Umowa ubezpieczenia obowiązkowego odpowiedzialności cywilnej
Biur Usług Płatniczych”
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz.U. 2002, nr 101. poz. 926 z późn.
zm.) Concordia Polska Towarzystwo Ubezpieczeń Wzajemnych z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała 43 informuje, że jest
administratorem Pana (-i) danych osobowych, podanych przez Pana (-nią) na podstawie art. 815 k.c. Dane te przetwarzane będą
przez Towarzystwo jako Ubezpieczyciela, w celu prawidłowej realizacji umowy ubezpieczenia oraz dla celu marketingu
bezpośredniego produktów (usług). Pana (-i) dane mogą zostać udostępnione innym zakładom ubezpieczeń, prowadzącym
działaność w zakresie reasekuracji czynnej, w celach związanych z reasekuracją ryzyka. Podane przez Pana(nią danych jest
niezbędne w celu zawarcia oraz prwidłowej realizacji umowy ubezpieczenia. Jednoczśnie informujemy, że posiada Pan(-i) prawo
wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Ubezpieczyciel informuje, że dane osobowe podane w niniejszym wniosku zbierane są na zasadzie dobrowolności i nie będą
nikomu udostępniane, z wyjątkiem takich przypadków, gdy przewidują to przepisy prawa albo w przypadkach, gdy Ubezpieczający
wyrazi na to zgodę. Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych Ubezpieczającemu przysługuje prawo wglądu i poprawi
[__] Wyrażam zgodę y na udostępnianie moich danych osobowych w celach marketingowych przez Concordia Polska TUW oraz
Wielkopolskie Towarzystwo Ubezpieczeń Życiowych i Rentowych Concordia Captal SA z siedzibą w Poznaniu przy ul. Św. Michała
43. Dane przetwarzaane będą dla celów marketingowych. Wyrażenie powyższej zgody nie jest obowiązkowe.
Data sporządzenia wniosku: ___________________________
Podpis Ubezpieczającego (płatnika składki)______________________________________________________
Wskazówki do wniosku:
Ten wniosek należy przesłać podpisany w formie skanu emailem na adres: [email protected]
W przypadku złożenia wniosku w systemie iExpert.pl taka wysyłka jest niekonieczna.
W razie wątpliwości dzwoń: 22 643 42 42 .
TWÓJ adres email:
Bardzo prosimy o podanie rzeczywistego i używanego na bieżąco adresu email. Adres ten będzie wykorzystany
przez system elektronicznej obsługi wniosków do wysyłki kalkulacji. Następnie na ten adres będą wysyłane
przypomnienia o terminach płatności rat składki. Adres ten będzie też loginem dostępowym do systemu.
Okres ubezpieczenia.
Ubezpieczenia są zawierane na okres roku (365 dni) od dnia następnego po złożeniu wniosku.
Data i podpis.
Niewpisanie daty lub niepodpisanie wniosku powoduje, że umowa jest nieważna. Wpisanie daty innej niż dzień
jego wysłania do iExpert.pl będzie nieskuteczne. Data musi być prawdziwa i musi przypadać każdorazowo na
„dziś”.
PODMIOT OBSŁUGUJĄCY:
Informujemy, iż podmiotem odpowiedzialnym obsługującym ubezpieczenia Biur Usług Płatniczych w imieniu Concordia Polska TUW jest
iExpert.pl Sp. z o.o., z siedzibą w Warszawie, ul. Nowoursynowska 139, 02-776 Warszawa, NIP 5252355248, Regon 140437850, KRS 0000250815
(Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy KRS), kapitał zakładowy 100.000 zł.
iExpert.pl Sp. z o.o. jest agentem ubezpieczeniowym działającym na podstawie Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie
ubezpieczeniowym (Dz. U. z dnia 16 lipca 2003 r.) wykonującym czynności agencyjne na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń w
zakresie tego samego działu ubezpieczeń w rozumieniu Art.11 ust.2 cytowanej ustawy.
iExpert.pl Sp. z o.o. jest objęta obowiązkowym ubezpieczeniem OC na sumę 5.000.000 EUR, co stanowi 22.320.000 zł zawartym w PZU S.A.
Wniosek BUP.odt – Strona 2 z 3
INSTRUKCJA ZAWARCIA UBEZPIECZENIA:
1. Wypełnij wniosek i wyślij mailem lub faxem:
fax: 22 646 42 52
e-mail: [email protected]
2. Po wysłaniu wniosku, otrzymasz maila zwrotnego z dokładną wyskością składki i harmonogramem wpłat.
3. Opłać ratę lub całą składkę na wskazany rachunek bankowy w tytule wpisując numer REGON
Biura Usług Płatniczych:
iExpert.pl SA
ul. Nowoursynowska 139, 02-776 Warszawa
Polbank:
21 2340 0009 0680 2440 0000 0099
4. Na podstawie wniosku oraz po otrzymaniu płatności wystawimy polisę, a dokumenty prześlemy na adres
korespondencyjny listem poleconym.
Wniosek BUP.odt – Strona 3 z 3