Wniosek o udzielenie licencji na wykonywanie transportu

WNIOSEK
o udzielenie licencji na wykonywanie transportu
drogowego taksówką
podstawa prawna: art. 5, 6, 7 i 8 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym
(t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z późn. zm.)
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:......................................................................................................................................................
2. Numer w ewidencji działalności gospodarczej:
3.Data rozpoczęcia działalności gospodarczej:.........................................................................
4. Adres przedsiębiorcy (w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania,
w przypadku osoby prawnej wpisać adres siedziby):
a) kod, miejscowość, ulica, nr: .................................................................................................................................................
b) telefon: ..................................................................................................................................................................................................
5. Obszar wykonywania transportu drogowego taksówką: miasto Iława
pojazdem marki.......................................................................................................................
- nr rejestracyjny.......................................................................................................................
- nr nadwozia VIN....................................................................................................................
6. Wnioskowany czas ważności licencji: ................................................ / nie krótszy niż 2 lata nie dłuższy niż 50 lat/
7. Osoba wykonująca transport drogowy taksówką: ............................................................................................
/wpisać: osobiście lub imię i nazwisko zatrudnionego kierowcy /
8. Załączniki do wniosku:
a) kserokopia zaświadczenia o ukończeniu szkolenia w zakresie transportu drogowego
taksówką, potwierdzonego zdanym egzaminem, lub dokumenty poświadczające co
najmniej 5-letnią praktykę w zakresie wykonywania tego transportu; przerwa w
wykonywaniu transportu drogowego nie może być dłuższa niż kolejnych 6 miesięcy
z przyczyn zależnych od przedsiębiorcy (dotyczy przedsiębiorcy osobiście
wykonującego transport drogowy i zatrudnionych kierowców)
b) zaświadczenie z rejestru skazanych albo oświadczenie o niekaralności za przestępstwa
umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi
gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom
pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu (w załączeniu
wzór),
c) oświadczenie dot. zatrudniania kierowców spełniających wymagania określone
w przepisach ustawy o transporcie drogowym i przepisach ustawy z dnia 5 stycznia
2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2011 r. Nr 30, poz. 151 z późn. zm.) oraz
przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców (w załączeniu wzór),
d) oświadczenie o spełnianiu przez przedsiębiorące wykonującego osobiście transport
drogowy wymagań określonych w przepisach ustawy o transporcie drogowym
i przepisach ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2011 r.
Nr 30, poz. 151z późn. zm) oraz w innych przepisach określających wymagania
w stosunku do kierowców (w załączeniu wzór),
e) kserokopia dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego pojazdu wraz z wpisem
o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej, w przypadku gdy przedsiębiorstwa
nie jest właścicielem tego pojazdu- również dokument potwierdzający prawo
dysponowania nim,
f) kserokopia aktualnych badań lekarskich i psychologicznych potwierdzających zdolność
do wykonywania zawodu kierowcy,
g) kserokopia legalizacji taksometru
h) kserokopia prawa jazdy
i) pełnomocnictwo – w przypadku działania przez pełnomocnika
j) potwierdzenie wniesienia opłaty
9. Forma dokumentu:
/zaznaczyć odpowiedni kwadrat/
odbiór osobisty/ przez pełnomocnika**
za pośrednictwem poczty
Iława, dnia ........................................
..........................................................
czytelny podpis przedsiębiorcy
lub pełnomocnika
10. Informacje na temat opłat:
Opłata za udzielenie licencji- uzależniona od wnioskowanego okresu ważności:
a) 2-15 lat
- 200,00 zł
b) 16-30 lat - 250,00 zł
c) 31-50 lat - 300,00 zł
- wnoszona jest z chwilą złożenia wniosku o udzielenie licencji
11. Uwagi:
Do wszystkich kserokopii dokumentów należy przedstawić do wglądu oryginały.
Zgodnie z art. 95a ust 1 ustawy o transporcie drogowym - kto będąc przedsiębiorcą
nie zgłasza na piśmie organowi, który udzielił licencji, wszelkich zmian danych, o których
mowa w art. 8 ust. 2 w terminie 14 dni od dnia ich powstania lub nie zwraca licencji
organowi, który udzielił licencji w terminie 14 dni od jej cofnięcia podlega karze pieniężnej
w wysokości 1.000,00 zł.
12. Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu):
a) wniesiono opłatę za udzielenie licencji w wysokości zł .........................................
dowód wpłaty nr.................................................. z dnia.........................................
b) nadano numer licencji: ............................................................................................
c) wydano licencję seria i numer: ................................................................................
d) nadano numer boczny taksówki: .............................................................................
....................................
data
** niepotrzebne skreślić
.................................................
podpis i pieczątka pracownika
-3-
.........................................................
Iława, dnia ..................................
Imię i nazwisko
.........................................................
Adres
.........................................................
PESEL
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwa umyślne:
karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi
gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy
i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu.
Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.
....................................................................
czytelny podpis składającego oświadczenie
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
..................................................................
..................................................................
..................................................................
oznaczenie przedsiębiorcy (pieczątka firmowa)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że kierowcy, których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) będą
spełniać wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
drogowym (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z późn. zm.) i innych przepisach określających
wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu
za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności
dokumentów lub środowisku, a ponadto za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowi oraz
wolności seksualnej i obyczajowości.
Iława, dnia.....................................
..................................................
czytelny podpis przedsiębiorcy
lub pełnomocnika
-4.....................................................
.....................................................
.....................................................
oznaczenie przedsiębiorcy (pieczątka firmowa)
OŚWIADCZENIE
Jako przedsiębiorca osobiście wykonujący transport drogowy- oświadczam, że
spełniam wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie
drogowym (t.j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z późn zm.) oraz w przepisach ustawy z dnia
5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2011 r. Nr 30, poz. 151 z późn. zm.)
i w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byłem
skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu
w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku, a ponadto
za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz wolności seksualnej i obyczajowości.
Iława, dnia.........................................
.............................................
czytelny podpis przedsiębiorcy
lub pełnomocnika