Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie krajowego
Transkrypt
Wniosek o wydanie licencji na wykonywanie krajowego
Załącznik Nr 24 do Zarządzenia Nr 197/2014 Burmistrza Miasta Lubań z dnia 01.09.2014 r. PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI BURMISTRZ MIASTA LUBAŃ WNIOSEK o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką. □ podstawowy □ zmiana danych ze względu na …………………………………………… 1. Imię i nazwisko albo nazwa przedsiębiorcy……………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. 2. Siedziba (Miejsce zamieszkania) /kod/ ………….. Miejscowość …………………….. ul. …………………………………………………………………………………………… Adres do korespondencji …………………………………………………………………. 3. Informacja o wpisie do CEIDG albo nr w rejestrze przedsiębiorców KRS…………… 4. Numer identyfikacji podatkowej - (NIP)...................................................................... 5. Obszar wykonywania transportu : MIASTO LUBAŃ 6. Czas na jaki licencja ma być wydana od: …………….. do: …………….. lat ……….. 7. Marka i typ pojazdu ……………………………………………………………………… 8. Rodzaj pojazdu …………………………………………………………………………… 9. Numer rejestracyjny……………… Numer podwozia VIN…………………………….. 10. Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem…………………………………. 11. Nadano nr boczny:…………………………………………………………………………. Do wniosku o wydanie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką należy dołączyć: TAK b) oświadczenie o niekaralności, o którym mowa w art.5c ust.1 pkt 1 i oświadczenie, o którym mowa w art.6 ust.1 pkt 2 lit b ustawy o transporcie drogowym (do pobrania w Wydziale Infrastruktury Społecznej) kserokopia prawa jazdy c) kserokopie orzeczenia lekarskiego i psychologicznego d) kserokopia dowodu rejestracyjnego z przeznaczeniem TAXI e) kserokopia świadectwa legalizacji taksometru f) oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy o transporcie drogowym. inne załączniki: - dowód uiszczenia opłaty za wydanie licencji a) g) NIE - zdjęcie do identyfikatora (format jak do legitymacji) i) uwagi………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… Lubań, dnia. ………………….. …………………………………….. (czytelny podpis przedsiębiorcy)