Pętla z siatką do usuwania polipów Pakiet Nr 2

Załącznik nr 1 do siwz
SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY
Pakiet Nr 1 - Pętla z siatką do usuwania polipów
L.p.
Opis wyrobu
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Pętla z siatką do usuwania polipów, długość robocza
1
20 szt.
2300mm, długość pętli min. 25 mm, jednorazowe
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet Nr 2 - Odkurzacz endoskopowy
L.p.
Opis wyrobu
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Urządzenie do odsysania, współpracujące z endoskopami
1
"Olympus", jednorazowego użytku
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
20 szt.
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet Nr 3 - Klej tkankowy histoakryl
L.p.
Opis wyrobu
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Klej histoakryl, sterylny, w ampułkach, stosowany do
1
tamowania krwawień z żylaków przełyku i żołądka.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
20 szt.
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet Nr 4 - Overtube żołądkowy
L.p.
Opis wyrobu
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Overtube żołądkowy, jednorazowy, do endoskopów o
1
średnicy 10,0-11,7 mm, długości 50 cm
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
5 szt.
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet Nr 5 - Wielorazowe szczotki do czyszczenia endoskopów
L.p.
Opis wyrobu
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
Wielorazowa szczotka z osłonką zwojową, zakończona
kulką, przeznaczona do kanału roboczego średnicy 2,0 - 4,2
1
mm, obsługująca gastro, duodeno - i kolonoskopy firmy
10 szt.
OLYMPUS.
Wielorazowa szczotka do czyszczenia gniazd endoskopów,
przeznaczona do kanału roboczego 2,0 - 6,0 mm,
2
obsługująca gastro, duodeno- i kolonoskopy firmy
10 szt.
OLYMPUS
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela
Pakiet nr 6
L.p.
1
Opis wyrobu
Ilość
Zestawy funkcjonalnych podwiązek gumowych do żylaków
przełyku ( 5-7 podwiązek w jednym zestawie ), wykonane z
materiału hipoalergicznego, zamontowane w sposób
nieograniczający pola widzenia, wyposażony w dren do
spłukiwania miejsca obliteracji, przyłączany do głowicy, z
wyraźną mechaniczną i dźwiękową sygnalizacją momentu
uwolnienia opaski.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr katalogowy
Wytwórca
50 szt.
Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: ......................................................................................................................................................
.................................... .............................
/ miejscowość/
/ data /
....................................................................
pieczęć i podpis upoważnionego
przedstawiciela