Wniosek - Czyste Miasto

URZJ\D MIASTA i:,ODZI
WYDlIAt G~SPODARXI XOMIJNALNEI
Wydzial Gospodarld Komunalnej UMI..
P
uL9 0PlOtrkows!s.aJZ5
· · bezd omnUM;
-r.-i zwlel"Dl
.
t na t eRni e DII8S
. ta LodZI."
_4 4 7WtWlJlll"Cb " rogramu zapob
legama
tel. 042 638·49·12, fax 042 63S-GJ1Pnizuje bezplatnat sterylizacj{l i kastracj{l kotow dziko iyjatcycb
L6di, dnia .......................... 2010 r. Wniosek
o skierowanie kota dziko .zyj'l.cego na zabieg sterylizacjilkastracji
Imi~
i nazwisko osoby zglaszaj'l.cej (opiekuna spolecznego)
Nr. tel.
Adres zamieszkania
Hose zwierZ4t zgloszonych do zabiegu ............szt. Rodzaj zabiegu: sterylizacja........................ szt. kastracja... ....... .. .... .. ..... . ... szt. Lecz,nke biorqce uddal w realiz,acji Programu:
Gabinet Weterynaryjny "Futrzak" ul. SobOtki 5, tel: 230-99-41
Lecznica dla Zwierzqt "ZyraJa" ul. Bialostocka 7g; tel: 645-83-13
Gabinet Weterynaryjny "Perelka" ul. Narutowicza 107; tel:: 678-83-61 , 605-435-579..:
Przychodnia Weterynaryjna "Pies czyli kot" ul. Wyszynskiego 5112, tel. 688-72-15
Gabinet Weterynaryjny "Amicus" ul. Macka z Bogdanca 1, tel: 670-17-62, 793-010-039
·podkresli6 wybran'l.lecznice
UWAGA: Wydzial Gospodarki Komunalnej UML ponosi jedynie kos:Jy wykonanill zabiegu
sterylizacji bqdt kastracjl kot6w ddko t,pjqcych.
Podpis przedstawiciela Wydzialu
Gospodarki Komunalnej UML
wydaj'l.cego wniosek
Wyratam zgodf na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnill 29 sierpnill 1997 r. oochronie
danych osobowych (Dz. u. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze z.;m.), na przetwa1%llnie mokh danych
osobowych w zakresie jw. w celu realizacji uslugi bez:pllltnej sterylizacji I kastracl kot6w ddko
t,pjqcych.
Olwladczam, te koly zgloszone przeze mnie do zabiegu bezplatnej steryliz.acji bqdt kastracjl sq
kotaml ddko t,pjqcyml
Podpis osoby zglaszaj'l.cej koty do
bezplatnej sterylizacji b'l.di kastracji