JS`fifi m\\a* 162i^ 1126` Z*1"9r- ^^ paZ" 4S3` z2000 r" Nr^ P02" 306

JS`fifi m\\a* 162i^ 1126` Z*1"9r- ^^ paZ" 4S3` z2000 r" Nr^ P02" 306

OSWIADCZENIE MAJATKOWE
*ra.fl"«"y.-rtartinifco gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy,
osoDy zarza.rt7nj.i6Mj i uJonka organu zarzqdzajacego yminriq osobq prawnq
"
dawrejdeevzie ■dmiiiialiai.itiiii. m imieiHt^wojia.1
, dnia
(miejstowosc}
Uwaga:
LOsoba skfadajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, sfarannego i zupetaego
wypetniema kazdej z rubryk.
^jposzczegolne rubryki nie znajduj, w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac ^nje.
2JeieIi
t!,MCK °f™jadczfnie obowiazana jest okresBc przynaleinoic poszczegolnych skfadnikow
ch, dochodow \ zobowiazan do maj^tku odrebnego i majafloi objetego malzenska
wspolnoici^ majqtkowq.
H
4.Oiwiadczenie maj^tkowe dotyczy majqtku w kraju i za granicq.
5.O£wiadczenie maj^tkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne.
6 AY cz?ici A oiwiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czesci B za6 informacje niejawne dotyczace
adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenra nieruchomosci.
CZ^SCA
Ja,nizejpodPisany(a),
urodzony(a)
~s->
r
(imiona i nazMsto oraz nazwisko radowe)
b UA
/
4/
(^'n%%Q,J&f/vat
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
™~~"
po zapoznaniu si^ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczenki prowadzenia
dziafalnosci gospodarczej przez osoby peJniace ftinkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r Nr
JS'fifi m\\a* 162i^ 1126' Z*1"9r- ^^ paZ" 4S3' z2000 r" Nr ^ P02" 306 orazz2002 r. Nr 113,
Nr21^^?z-1806) oraz ustawy 2 dnia 8 marca 1990 r- ° samorza_dzie gminnym (Dz U z 2001
Poz- 1|91 orazz 2002 r. Nr23, poz 220, Nr62, poz. 558, Nr 113, poz 984, Nr 153, poz. 1271 i
.?f ,poz- 18?6>- Z9odnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w skfeid
malzenskiej wspdnosci majajBcowej lub stanowiace m6j maja_tek odr^bny:
L
Zasoby pieniezne:
-srodki pieniezne zgromadzone w walucie
^Q QOO Z)
- srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej:
-papierywartosciowe:
/UaJ&
I
na kwote;
(\UJi
© www.sKjnfoim.pl Sp. z 0.0, e-rna»i: [email protected], te!./fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
7
1. Dom o powierzchni:
&AO
Au
m\owartosci:
S&0 OOO
tytuf prawn y.
2. Mieszkanie o
2. owartosci:
tytulprawn y: 4) 5) /U-iJloiufo-YhojC
3. Gospodarstwo rome:"
rodzajgospodarstwa:
/luZ
owartosci:
J )
/
'
d'siHj/Z^ ,
.powierzchnia: AU&
Amjl
rodzaj zabudowy:
tytuf prawn y,
Z tego tytulu osiac|najem{etam) w roku ubiegt;/rrf prziMhod
A*
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia:/] d/ZtattoQ.
owartosci:
/f)
w wysokosci:
6
S^ftC
'/f^ooo if/J
tytuf prawn y:
i dochod
) GlWoo -cf
/q j.
i) SO OOO f
vSyvod V
I
II.
1. Posiadam udziafy w spolkach handlowych — nalezy podac liczb? i emitenta udziatow:
AjuUI
udziafy te stanowia, pakiet wi?kszy niz 10% udziatow w spotee:
Z tegotytufu osiajgnajem(ejam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
1. Posiadam akcje w spolkach handlowych — nalezy podac liczb? i emitenta akcji:
TfHjfWtV
~
akcje te stanowia. pakiet wie>szy niz 10% akcji w spofce:
Ztegotytutu osiajgnatem(ejam) w roku ubiegfym dochod w wysokosci:
© www.slgnfoim. pi Sp, z ao., frmait: BOI^S!gnform,p!, tef./fSBi. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
V.
Nabytem(am) (nabyf moj mafzonek, z wytqczeniem mienia przynaleznego do jego majajku
odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu
terytorialnego, ich zwigzkow lub od komunalnej osoby prawnej nastepuj3.ee mienie ktore
podlegato zbyciu w drodze przetargu — nafezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo:
VL
1. Prowadz? dziatalnose gospodarcza2 (nalezy podac form? prawns i przedmiot dziatelnosci):
t
-wspolniezinnymi
{\Aajl
Z tegotytutu osiajgnafem(ejam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
2. Zarzadzam dzialalnoscia. gospodarczq fub jestem przedstawieietem pefnomocnikiem takiej
dziatelnosci (nalezy podac form? prawna_ i przedmiot dziatalnosci):
(J
-wspolniezinnymi
Z tegotytufu osiajgnatem(ejam) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
^7
1. W spofkach handlowych (nazwa, siedziba spofki):
MAJ&
u
-jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy):
AjuQ.
- jestem cztonkiem rady nadzorczej (od
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z tegotytulu osiajgnajem(ejam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
2. W spbtdzielniach:
©www.signfoim.pt Sp. z o.o., e-mail: [email protected], tei./fax. (0-22) €26 9295, (0-22} 626 92 97
f
/iJL4jp
- jestem cztonkiem zarza_du (od kiedy):
- jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):
AajU?.
-jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
aajJ.
tU
Z tego tyMu osiggnajemfejam) w roku ubiegtym dochod w wysokosci:
3. W fundacjach prowadzacych dziatefnosc .gospodarcza.
-jestem cztonkiem zarzadu (od kiedy):
- jestem czfonkiem rady nadzorczej (od
- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy)-
Vi.
Z tego tytufu osiajgnajem(ejam) w roku ubiegjym dochod w wysokosci:
J
/iul£
dtp/h <^\^
/ o
Inne dochody osiajane z tytulu zatrudnienia !ub innej dzialalnosci zarobkowej lub za^c, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdegotytulu:
fO4 Si
DC
Sktedniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10 000 ziotych (w przypadku pojazdow
mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji):
otot
©www.signfom.pl Sp. z o.o., e-mail: [email protected], \eijfsn. (0-22) ffi6 92 95, <S-22) 626 92 97
Zobowia^zania pienieZne o wartoSci powyzej 10 000 zfotych, w tym zaciasniete kredyty i pozyczki
oraz warunki, na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwigzku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokosci):
Z
JOrtdMlvc
fa/upICouufo
As tc/
(2'.
CZ^SCB
©wwwsignfonit.p!Sp. zao., e^ail: BOK@sgnfol!Ti,pf. tel./fax,(0-22)6269295. (0-22)6263297
rZfTKf*Wiadom*a>'
* na P°dsta«ie art. 233 § 1 Kodeksu kamego za podanie nieprawdy lub zatajen.e prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
{miejscowose, data)
Nlewfasclwe skreslte
sl'Sn^fm'Cl^^rCZeJWraln^^^
NIe dotyczy rad nadzorczych spoWzlelnl mleszkanfowych.
©www.sfgnfonn.pl Sp. zo.o.. e^arl: [email protected], tei/fax. (0-22)6269295, (0-22)6269297
~~*
]
(podpis)