Załącznik nr 1do SIWZ - formularz asortymentowo cenowy

97/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część 1 - Papier do EKG M- TRACE
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier do EKG M- TRACE A4 112mm x 25
mm , Ascard A4
j.m.
Ilość
szt
1476
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
Część 2 - Papier termoczuły
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier termoczuły 57 mm x 30 m, bezpyłowy,
bezdrzewny, bezchlorowy (do
autorefraktometru)
j.m.
Ilość
szt
70
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE lub innych należy wpisać nie dotyczy.
1
97/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część 3 - Papier do rejestratora 50mm
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier do rejestratora 50 mm (do
defibrylatora Lifepac 20, firmy Medtronic) z
nadrukiem.
j.m.
Ilość
szt
36
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
Część 4 - Papier do rejestratora 100mm
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier do rejestratora 100 mm (do
defibrylatora Lifepac 12 i 15, firmy Medtronic
30), wysokość rolki 100 mm, średnica rolki
45 mm
j.m.
Ilość
szt
36
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE lub innych należy wpisać nie dotyczy.
2
97/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część 5 - Papier do EKG
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier do EKG szerokość 110 mm w rolce o
średnicy 54 mm (do elektrokardiografu
Farum E600) z nadrukiem.
j.m.
Ilość
szt
50
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
Część 6 - Papier do rejestratora do drukarki termicznej
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier do rejestratora do drukarki termicznej
do kardiomonitora firmy Emtel FX 2000MD z
modułem drukarki termicznej, bez nadruku,
wysokość rolki 57 mm, średnica rolki 40 mm.
j.m.
Ilość
szt
40
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE lub innych należy wpisać nie dotyczy.
3
97/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część 7 - Papier do rejestratora USG
Lp.
Nazwa asortymentu
j.m.
Ilość
1.
Papier do rejestratora USG (do drukarki
czarno- białej Mitsubishi P93 USG Loq 3Pro)
szt
10
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
Część 8 - Papier Video-Printer Mitshubishi
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier Video- Printer Mitsubishi 110 mm x20 m
do mikroskopu endoterialnego SP -3000P
j.m.
Ilość
szt
10
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE lub innych należy wpisać nie dotyczy.
4
97/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część 9 - Papier do tympanometru
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier do tympanometru 110x 20, drukarki
Sahara
j.m.
Ilość
szt
25
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
Część 10 - Rolka termiczna 57/200
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Rolka termiczna 57/200
j.m.
Ilość
szt
92
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE lub innych należy wpisać nie dotyczy.
5
97/PNP/SW/2015
Wzór formularza asortymentowo – cenowego
Załącznik nr 1 do SIWZ
Część 11 - Rolka termiczna
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Rolka termiczna 57mm/30mb
j.m.
Ilość
szt
285
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
upoważnionej
Część 12 Papier do USG SONY
Lp.
1.
Nazwa asortymentu
Papier do USG SONY videoprinter UPP 110S
110 MM X 20M
j.m.
Ilość
szt
39
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT %
Wartość brutto
Numer katalogowy/
Producent
Wymagana dokumentacja poz 1
- parametry techniczno – użytkowe str……..…...oferty,
- Deklaracja zgodności
str………….oferty
- certyfikat CE ( lub inne)
str …………oferty
………………………………………………..
Podpis i pieczęć imienna Wykonawcy lub osoby
Upoważnionej
UWAGA: W sytuacji, gdy oferta dotyczy wyrobów, które nie muszą zgodnie z obowiązującymi przepisami posiadać deklaracji zgodności, certyfikatu CE lub innych należy wpisać nie dotyczy.
6