formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Ja niżej podpisany : (imię i nazwisko)…………………………………………………………… Nr PESEL ……………………………… …..
Zamieszkały:………………………………………………………… telefon……………………
wyrażam wolę uczestnictwa w projekcie „ Wsparcie szansą na zmianę” realizowanego przez Zespól Ośrodków Wsparcia w Bielawie i zgłaszam chęć uczestnictwa w
następujących zajęciach:
I. Zajęcia w ramach zwiększenia świadomości społecznej na temat zaburzeń i zdrowia psychicznego
Tak
Nie
Prelekcje w szkołach(dot. Anoreksji i Bulimii)(IX-XII)
Konferencja(9-XII)
Turniej wiedzy o zdrowiu psychicznym(19-XI)
Konkurs plastyczny pn” Akceptuj mnie takim jakim jestem” ( IX-XI)
II. Zajęcia w ramach podniesienia kompetencji osób z zaburzeniami psychicznymi
Trening umiejętności praktycznych pn. „ jestem obywatelem znam swoje prawa”
Warsztaty nowoczesnych technologii informatycznych telekomunikacyjnych ITC
Warsztaty kompetencji społecznych dla osób z upośledzeniem umysłowym
Warsztaty kompetencji społecznych dla osób z zaburzeniami psychicznymi
Trening wyglądu zewnętrznego dla osób z psychozą
III. Zajęcia w ramach pomocy psychoedukacyjnej, terapeutycznej , informacyjnej dla osób z zaburzeniami psychicznymi i ich rodzin
Warsztaty „umiem powiedzieć nie”- dla osób z zaburzeniami psychiczny-mi w wyniku
nadużywania alkoholu i środków psychoaktywnych
Grupa terapeutyczna dla osób z depresją
Grupa wsparcia dla członków rodzin i znajomych osób z zaburzeniami psychicznymi
Warsztaty edukacyjne dla członków rodzin i znajomych osób z zaburze –niami psychicznymi
Konsultacje psychiatryczne
Wsparcie w miejscu zamieszkania” terapeuta środowiskowy”
Warsztaty „ zręcznie zrobione” – dla osób z zaburzeniami psychicznymi i ich
rodzin( embossing, filc,decupage,florystyka,ceramika, scrapbooking)
choreoterapia
Zajęcia kulinarne –„master szef”
Relaksacja- sala doświadczania świata
IV Zajęcia w ramach aktywnej integracji społecznej osób z zaburzeniami psychicznymi i ich rodzin
Grill w ogrodzie (14 VIII
Wycieczka do ZOO-( IX
Zabawa Andrzejkowa
Jarmark Bożonarodzeniowy
Spotkanie wigilijne
Zajęcia klubowe „Kawiarenka”
Relaksacja na sportowo
Popołudnie z kulturą i rozrywką
OŚWIADCZENIE
1. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, a także wprowadzenie ich do systemów informatycznych zgodnie z ustawa z dnia
29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych( Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z póź. zm.) przez ZOW w zakresie związanym z realizacją projektu.
2. Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w celu promocji projektu.
…………………………………………………………...
Miejscowość, data i czytelny podpis
Projekt „ Wsparcvie szansą na zmianę” współfinansowany jest przez Ministerstwo Pracy i Polityki Społecznej w ramach Programu Ministra Pracy i Polityki Społecznej
„ Oparcie społeczne dla osób z zaburzeniami psychicznymi” edycja 2014 oraz Gminę Bielawa.