XXV_II_2_Z_09_Zal_Nr_2_Uchwala Nr XXV_II_2_3_2013

Transkrypt

Europejski Fundusz Rolny na rzecz
Rozwoju Obszarów Wiejskich
Projekt finansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich: Europa inwestująca w obszary
wiejskie i budżetu państwa w ramach Programu Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013; działanie 4.31 Oś 4 LEADER „Funkcjonowanie lokalnej grupy
działania – nabywanie umiejętności i aktywizacja”. Instytucją Zarządzającą jest Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi.
Załącznik Nr 3a
OŚWIADCZENIE do wniosku aplikacyjnego
w konkursie TiRM Nr 4/2013 LGD KE1
1. Operacja ma innowacyjny charakter:
 nie ma innowacyjnego charakteru
1.2.  ma innowacyjny charakter w szerszym ujęciu (gminy, powiatu, itd.):
1.1.
(proszę wymienić innowacyjność w ujęciu co najmniej gminy i uzasadnić, zgodnie z definicją zawartą
w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
............................................................................................................
2. Operacja jest zintegrowana na obszarze działania LSR pod względem różnych funkcji:
 nie jest zintegrowana pod względem różnych funkcji
2.2.  jest zintegrowana pod względem różnych funkcji:
2.1.
(proszę wymienić te funkcje i uzasadnić, zgodnie z definicją zawartą w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
.............................................................................................................
1
oświadczenie należy wypełnić elektronicznie lub wypisać drukowanymi literami długopisem z niebieskim kolorem tuszu.
Stowarzyszenie Łączy Nas Kanał Elbląski
Lokalna Grupa Działania w Elblągu
ul. Jana Amosa Komeńskiego 40
82-300 Elbląg
KRS 0000251035
Bank obsługujący: PKO Bank Polski SA Oddział w Elblągu
tel./fax 55 239 49 61
tel./fax 55 643 58 45
www.kanal-elblaski-lgd.pl
e-mail: [email protected]
Nr konta: 91 1020 1752 0000 0402 0139 5995
3. Operacja jest zintegrowana na obszarze działania LSR pod względem środków
(specjalizacja tematyczna) z operacjami tematycznymi w działaniach 413/311 RwDN2,
413/312 TiRM3, 413/413 OiRW4, 413 MP5:
 nie jest zintegrowana pod względem środków (specjalizacji tematycznej)
3.2.  jest zintegrowana pod względem środków - operacja z działania 413/312 TiRM dotyczy
3.1.
specjalizacji tematycznej: (proszę uzasadnić na czym polega specjalizacja tematyczna tej operacji,
zgodnie z definicją zawartą w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
3.3.

jest zintegrowana pod względem środków z operacją z działania 413/311 RwDN dotyczą
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................................................................................................
3.4.

jest zintegrowana pod względem środków z operacją z działania 413/313 OiRW dotyczącą
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
3.5.

jest zintegrowana pod względem środków z operacją z działania 413 MP dotyczącą
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2
3
4
5
413/311 RwDN – 413/311 Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej
413/312 TiRM – 413/312 Tworzenie i rozwój mikroprzedsiębiorstw
413/313 OiRW – 413/413 Odnowa i rozwój wsi
413 MP – 413 Mały projekt
82-300 Elbląg
KRS 0000251035
tel./fax 55 239 49 61
tel./fax 55 643 58 45
Nr konta: 91 1020 1752 0000 0402 0139 5995
4. Operacja dotyczy zabytku:
 NIE
4.2.  TAK
4.1.
………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
(proszę podać Nr wpisu i nazwę Księgi odpowiedniego Rejestru Zabytków lub Ewidencji Wojewódzkiej
Zabytków, zgodnie z definicją zawartą w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
5. Określono i policzono wymierne efekty realizacji operacji - wskaźnik produktu: nazwę,
liczbę, miano:
 NIE
5.2.  TAK
5.1.
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………..…..
(proszę podać nazwę wskaźnika, liczbę i miano, zgodnie z definicją zawartą w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
6. Określono i policzono wymierne efekty realizacji operacji - wskaźnik rezultatu: nazwę,
liczbę, miano:
 NIE
6.2.  TAK
6.1.
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
7. Określono i policzono wymierne efekty realizacji operacji - wskaźnik oddziaływania:
nazwę, liczbę, miano:
 NIE
7.2.  TAK
7.1.
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
8. Beneficjent na etapie planowania zmian LSR OW KE opracował fiszkę projektową:
 NIE
8.2. TAK
8.1.
………………..………………………………………………………………………………………………..……………………….
(proszę podać tytuł opracowanej fiszki projektowej, zgodnie z definicją zawartą w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
9. Beneficjent jest członkiem zwyczajnym lub przedstawicielem członka zwyczajnego lub
przedstawicielem partnera:
 NIE
9.2. TAK
9.1.
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………
(jeśli Beneficjent operacji jest przedstawicielem członka zwyczajnego lub partnera proszę podać nazwę
członka zwyczajnego lub partnera Stowarzyszenia Łączy Nas Kanał Elbląski Lokalna Grupa Działania lub
nazwę podmiotu, który udzielił Beneficjentowi rekomendacji wymaganej do uzyskania członkostwa w LGD
Kanału Elbląskiego, zgodnie z definicją zawartą w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
82-300 Elbląg
KRS 0000251035
tel./fax 55 239 49 61
tel./fax 55 643 58 45
Nr konta: 91 1020 1752 0000 0402 0139 5995
10. Beneficjent stworzy co najmniej 1 miejsce pracy (1 etat)
 NIE
10.1.  TAK
10.2.
…………………………………………………………………………………………………………………..………………………
(proszę podać nawę stanowiska pracy, zgodnie z definicją zawartą w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
11. Realizacja operacji przyczyni się do utworzenia miejsca pracy dla osoby do 26 roku życia
(1 etat)

11.2. 
11.1.
NIE
TAK
(proszę podać nawę stanowiska pracy i uzasadnić zatrudnienie osoby do 26 roku życia, zgodnie z definicją zawartą w
załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………
12. Realizacja operacji przyczyni się do utworzenia miejsca pracy dla osoby powyżej 50.
roku życia (1 etat)

12.2. 
12.1.
NIE
TAK
(proszę podać nawę stanowiska pracy z EPO i uzasadnić zatrudnienie osoby powyżej 50. roku życia, zgodnie z definicją
zawartą w załączniku Nr 18 do LSR OW KE)
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………
13. Realizacja operacji przyczyni się do utworzenia miejsca pracy dla kobiet (1 etat)

13.2. 
13.1.
NIE
TAK
(proszę podać nawę stanowiska pracy z EPO i uzasadnić zatrudnienie kobiety, zgodnie z definicją zawartą w załączniku
Nr 18 do LSR OW KE)
…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………………..……….……………………

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszej
operacji, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr
101, poz. 926 z pózn. zm.) oraz na udostępnienie wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny,
rozliczenia i ewaluacji.

Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.

Zobowiązuję się do udzielania Stowarzyszeniu Łączy Nas Kanał Elbląski Lokalna Grupa Działania informacji związanych
z realizacją operacji w formie ankiety monitorującej (w szczególności jej efektów, tj.: wskaźników produktu, rezultatu
i oddziaływania - ich nazwy, liczby i miana, odpowiadających celom operacji a wskazanych w Lokalnej Strategii Rozwoju
Obszarów Wiejskich Kanału Elbląskiego – Część II, rozdział IV, punkt 2.10.a. Wskaźniki osiągnięcia celów Lokalnej Strategii
Rozwoju w zakresie dodatkowych zadań i środków PROW na lata 2007-2013).
....................................
Miejscowość, data
..........................................
Podpis osoby uprawnionej6
6
osobą uprawnioną do podpisania oświadczenia jest osoba upoważniona do reprezentowania wnioskodawcy lub pełnomocnik
wnioskodawcy; czytelny podpis należy złożyć kolorem niebieskim.
82-300 Elbląg
KRS 0000251035
tel./fax 55 239 49 61
tel./fax 55 643 58 45
Nr konta: 91 1020 1752 0000 0402 0139 5995

XXV_II_2_Z_09_Zal_Nr_2_Uchwala Nr XXV_II_2_3_2013

Transkrypt

Podobne dokumenty

Proszę podać nazwę Rozdziału LSR lub załącznika LSR, którego

Mapa mentalna: Drzewo problemów

Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej

Różnicowanie w kierunku działalności nierolniczej

Ocena oddziaływania na środowisko - NGO Kujawsko

Program Szkolenia „Opracowania lokalnych strategii rozwoju na lata

Bartłomiej Robert Zimny Wzrost dochodu firmy oraz zatrudnienia

E-consulting

Ograniczenie wyludniania się obszaru LGD Poprawa stanu lokalnej

Planowane do osiągnięcia w wyniku operacji cele ogólne