Rozdział 3

wum-2.doc
dr hab. Maria Boratyńska
Standardy medyczne wykonywania zawodu lekarza.
Standardy medyczne wymienia art. 4 uzawlek. Zgodnie z tym przepisem lekarz ma
obowiązek wykonywać zawód:
- zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej,
- dostępnymi sobie metodami oraz środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób,
- zgodnie z zasadami etyki zawodowej,
- z należytą starannością.
Wymagania te odnoszą się do wszystkich form wykonywania zawodu i powinny być
spełnione przy udzielaniu każdego świadczenia zdrowotnego, niezależnie od celu.
Z kolei art. 8 ustawy o prawach pacjenta nadaje pacjentowi prawo do świadczeń
zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń
zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach
wymaganiom fachowym i sanitarnym, co oznacza, że od strony pacjenta adresowane są do
slużby zdrowia jako całości, bez rozróznienia na lekarzy, pielęgniarki, sanitariuszy itd.
Przesłanki legalności czynności medycznej. Kontratyp czynności leczniczej.
Z doktryny prawa karnego pochodzi pogląd, zgodnie z którym zgoda pacjenta stanowi
jedną z czterech przesłanek składających się na kontratyp czynności leczniczej. Tylko przy ich
spełnieniu czynność medyczna kwalifikuje się jako zgodna z prawem. Oprócz 1) zgody
pacjenta przesłankami tymi są: 2) wykonanie zabiegu przez osobę legitymującą się
stosownymi uprawnieniami, 3) zachowanie prawideł wiedzy medycznej oraz 4) istnienie celu
leczniczego1.
Zagadnienie legalności zabiegu leczniczego musi być rozpatrywane na tle całego
systemu prawnego. Pod względem cywilistycznym naruszenie dobra osobistego uważane jest
z zasady za bezprawne. Okolicznością uchylającą bezprawność jest zgoda uprawnionego, ale
nie zawsze: wszystko zależy, jakie dobro zostało naruszone (wolność, zdrowie czy życie). Na
gruncie prawa cywilnego podnosi się ponadto, że nie każdym dobrem osobistym wolno
dysponować swobodnie. Ponadto istnieją sytuacje szczególne unormowane w ustawach
medycznych, gdy zgoda pacjenta nie jest wymagana lub nie może być udzielona. Wówczas
przesłanki prawnokarnego kontratypu znajdują zastosowanie również dla cywilistycznej
oceny naruszenia. W granicach tych przesłanek pacjentowi wolno narażać na interwencje ze
strony osób trzecich dowolne dobra, w tym również własne życie. Czynność medyczna przy
spełnieniu pewnych przesłanek nie narusza porządku prawnego jako całości, niezależnie od
1
K. Buchała: Prawo karne materialne, Warszawa 1980, s. 314; I., Andrejew: Polskie prawo karne w zarysie,
wyd. 5, Warszawa 1978, s. 222.
1
gałęzi. Wówczas nawet naruszenie najważniejszych dóbr osobistych (w szczególności życia)
nie będzie nosiło cech bezprawności.
Niespełnienie jednej z czterech przesłanek pociągnie za sobą natomiast szeroko
rozumianą bezprawność. 1) Zgoda osoby uprawnionej jednak nie wystarczy dla uchylenia
bezprawności wynikającej z ustawy lekarskiej, gdy chodzi o przewidziane tam wykroczenie
lub przestępstwo leczenia bez wymaganych uprawnień (art. 58 ust. 1 i 2 uzawlek). 2) Brak
zgody pacjenta prowadzi do odpowiedzialności za przestępstwo leczenia bez zgody,
naruszenie dobra osobistego, naruszenie prawa pacjenta. 3) Uchybienie prawidłom wiedzy
medycznej - za wyrządzone szkody i nieumyślne przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu
(niezależnie od zgody pacjenta). 4) Brak celu leczniczego - za szkody i przestępstwa
przeciwko życiu i zdrowiu, w tym umyślne.
-- Przymierzmy do tego zabieg medyczny oczywiście zbędny.
Cel leczniczy obejmuje przywrócenie lub utrzymanie życia bądź zdrowia.2 (W istocie
chodzi o cel, jaki stawia sobie wykonawca.) Uważa się, że cel leczniczy realizowany jest
również w interesie społecznym i posiada wysoką wartość społeczną3. Wydaje się więc, iż
działanie w celu leczniczym nie może być sprzeczne z porządkiem prawnym ani z zasadami
współżycia społecznego, a jednocześnie samo pojęcie jest dużo bardziej nośne znaczeniowo.
Działanie w celu leczniczym (i za zgodą pacjenta) legalizuje nawet ciężkie uszkodzenie ciała
lub spowodowanie śmierci; uznanie tej przesłanki za usprawiedliwiającą działanie lekarza
czyni do pewnego stopnia bezprzedmiotowymi rozważania na temat granic swobodnego
dysponowania dobrami osobistymi.4 Powstaje jednak pytanie, jak szeroko należy ów cel
leczniczy rozumieć, jest to bowiem pojęcie konwencjonalne, pochodne wobec aktualnych
poglądów na definicję zdrowia i z tego powodu nieprecyzyjne5. Podawana przez WHO
definicja zdrowia jako „stanu całkowitego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrego
samopoczucia, a nie tylko braku choroby czy ułomności”6 tworzy w istocie ideał praktycznie
nieosiągalny, jednak można z niego wywodzić zawodowy oraz moralny obowiązek lekarza
sprowadzający się do „czynienia wszystkiego, na co pozwala mu jego wiedza i umiejętności
zawodowe, by jak najbardziej zbliżyć pacjenta do takiego stanu”7. Odwołanie się do etyki
2
J. Radzicki: Ryzyko zabiegów lekarskich w prawie karnym, Warszawa 1967, s. 117.
Ibidem.
4
Znajdą one jednak zastosowanie w odniesieniu do zabiegów nieleczniczych)
5
Zob. szerzej M. Boratyńska i P. Konieczniak: Prawa pacjenta, Warszawa 2001, s.74-82..
6
Cyt. za: E. Zielińska: Aspekty prawnokarne nieterapeutycznych zabiegów leczniczych, Studia Iuridica nr
XVI/1988, s. 240.
7
M. Nowacka, Etyka a transplantacje, Warszawa 2003, s. 168.
3
2
utylitarystycznej pozwala interpretować lekarską zasadę primum non nocere jako postulat, by
w efekcie wszelkich interwencji medycznych suma czynionego dobra przewyższała sumę
wyrządzonego zła.8 Definicji zdrowia sformułowanej przez WHO nie powinno się brać
dosłownie, jednak spełnia ona funkcję układu odniesienia oraz rodzaju dyrektywy
kierunkowej dla rozwoju współczesnej medycyny. Można z niej wyprowadzić wniosek, że ów
bilans strat i korzyści powinien uwzględniać nie tylko stan organizmu, ale i charakter
pacjenta, a także wyznawaną przezeń hierarchię wartości9. O ile, powtórzmy za utylitarystami,
nie wkracza to w dobra ani nie szkodzi interesom innych. Można powiedzieć, że cel leczniczy
stanowi wyrażenie niedookreślone o treści zmiennej w czasie, w zależności od tego, jakiego
rodzaju interwencje medyczne korzystne dla poddawanej im jednostki, nie są jednocześnie
kwalifikowane jako szkodliwe społecznie. Dla przykładu - obecnie nie jest już w
społeczeństwie kwestionowane dobrodziejstwo transplantacji, mimo że organy pobiera się
zarówno od żywych za ich rozeznaną zgodą, jak od zmarłych - z czym nie zawsze potrafią się
pogodzić członkowie rodziny konkretnego kandydata na dawcę. Niemniej wątpliwości
etyczne są wciąż podnoszone, zaś dawniej transplantacje spotykały się z potępieniem
Kościoła Katolickiego. Tak więc celu leczniczego nie da się jednoznacznie zdefiniować, a w
miarę postępu wiedzy medycznej przybywa czynności uważanych za dokonywane po to
właśnie. Dla lepszego wyjaśnienia można tylko wskazać, że leczenie nie zawsze musi
prowadzić do usunięcia przyczyny zachorowania (leczenie przyczynowe): w naukach
medycznych wyróżnia się także leczenie objawowe, w szczególności paliatywne. To
rozróżnienie sposobów leczenia znacznie rozszerza katalog zabiegów o celu leczniczym10.
Przesłanka celu leczniczego służy odróżnieniu czynności leczniczej od innych działań
medycznych. Interwencje medyczne o charakterze nieterapeutycznym mogą być z kolei
kwalifikowane jako legalne w oparciu o kontratypy pozaustawowe.11 Umiejętne
zdefiniowanie w konkretnym przypadku celu leczniczego oraz wskazań medycznych pozwoli
udowodnić, że dany zabieg powinien był zostać wykonany.
Zgodnie z teorią kontratypową czynność medyczna spełniająca te cztery przesłanki
kontratypu czynności leczniczej jest legalna wtórnie. Znaczenie koncepcji wtórnej legalności
8
M. Nowacka, Etyka a transplantacje, Warszawa 2003, s. 165.
Ibidem, s. 166.
10
Na temat celu leczniczego zob. też P. Daniluk: Cel leczniczy w świetle poglądów doktryny prawa, Prawo i
Medycyna nr 2/2005 (19 vol. 7).
11
A. Liszewska: Odpowiedzialnośc karna... s. 250, podobnie M. Filar: Odpowiedzialność karna związana z
nieterapeutycznymi czynnościami lekarskimi, Prawo i Medycyna nr 5 s. 63; odmienie M. Safjan: Prawo i
9
3
polega na tym, że pierwotnie bezprawne jest wszystko, co nie mieści się w owych czterech
przesłankach, i w szczególności decyduje o uruchomieniu ochrony dóbr osobistych. Łączne
ich spełnienie mieści w sobie wszystkie kwestie prawnomedyczne, które powinny być
uregulowane. To pokazuje, że nie we wszystkich przypadkach zgoda pacjenta wyłącza
bezprawność i są też inne kryteria bezprawności co do interwencji na organizmie.
Stwierdzenie uchybienia jest zaś punktem wyjścia do wykazania winy.
Wskazania aktualnej wiedzy medycznej. Współczesna medycyna jest dziedziną
działalności praktycznej, opartą na ogólnej wiedzy naukowej Prace badawcze zmierzają do
poznania mechanizmów funkcjonowania organizmu ludzkiego i wpływu na niego czynników
patologicznych oraz niepatologicznych. W następnej kolejności z tej wiedzy wyprowadza się
następnie wspomniane „wskazania”, tj. schematy postępowania praktycznego w toku
leczenia czy udzielania innych świadczeń zdrowotnych. Są one tak ujęte, by
maksymalizowały prawdopodobieństwo uzyskania oczekiwanego efektu pozytywnego, zaś
minimalizowały prawdopodobieństwo wystąpienia ubocznych efektów niepożądanych. W
dziejach medycyny miały one zwykle charakter „heurystyczny”: nie były jednoznaczne,
dopuszczały wielość interpretacji, a zdarzało się, iż konkurowało między sobą wiele „szkół”,
postulujących w sytuacjach tego samego rodzaju diametralnie różne sposoby postępowania.
We współczesnej medycynie wzrasta liczba schematów „algorytmicznych” (jednoznacznych),
do czego przyczynia się idea „medycyny opartej na dowodach naukowych” (Evidence-Based
Medicine)12. W tym sensie medycyna jest bardziej rzemiosłem niż sztuką, pełna
algorytmizacja jest jednak niemożliwa do osiągnięcia. Nawet dzisiaj ma prawo zdarzyć się
funkcjonowanie „szkół” zupełnie odmiennie oceniających tę samą praktykę. Nie jest to
sytuacja nadzwyczajna; w rekomendacjach odpowiada ona „wskazaniom klasy II”. Jako
przykład może posłużyć sposób postępowania z kikutem pozostałym po odcięciu wyrostka
robaczkowego, polegający na koagulacji. Jest to aktualny kazus z praktyki sądów lekarskich13.
medycyna, Warszawa 1998, s. 38 jako zwolennik zasady numerus clausus nieterapeutycznych czynności
medycznych, skrytykowany m.in. przez M. Świderską: Zgoda pacjenta..., s. 23-24.
12
Spotyka się też tłumaczenie „medycyna oparta na faktach” (co jednak brzmi niejasno) lub „medycyna
wiarygodna”.
13
Sprawa przed Okręgowym Sądem Lekarskim w Warszawie (sygn. OSL - 2/08), niezakończona prawomocnie,
co jest bez znaczenia, bo chodzi tylko o zilustrowanie problemu niepewności wskazań. Stosunkowo nową metodą
postępowania w zapaleniu wyrostka robaczkowego jest usunięcie organu techniką laparoskopii. Ściślej - metoda
została uznana za nową w porównaniu z „klasyczną” laparotomią, jest jednak dostatecznie wypróbowana, by
miała charakter leczenia rutynowego (tzn. nie stanowi ona obecnie eksperymentu medycznego na człowieku).
Wskazania co do wyboru metody laparoskopowej wydają się już w tej chwili w zasadzie ustabilizowane. Sporny
pozostaje natomiast jeden z detali technicznych operacji. Odcięcie wyrostka u podstawy może (choć nie musi zależy to od sposobu zaopatrzenia kikuta) pozostawić w miejscu odcięcia odsłonięty fragment błony śluzowej. W
4
Ponadto dadzą się odnotować sytuacje medyczne, gdy do wyboru jest już nawet nie
kilka różnych sposobów leczenia, ale np. wykonanie operacji rozmaitymi metodami: nowszą
lub starszą, mniej lub bardziej oszczędzającą, kosztowną lub mniej kosztowną, „tradycyjnie”
chirurgiczną lub laparoskopową. Treść wskazań ma być oparta na wiedzy aktualnej, więc
nieprzestarzałej. Odwoływanie się zatem do praktyki niegdyś poprawnej, która jednak według
obecnego stanu wiedzy jest nieakceptowalna (np. jako wyraźnie mniej efektywna od nowych
sposobów postępowania, czy wręcz całkowicie nieskuteczna, połączona z ryzykiem
powikłań), wymagania tego nie spełnia. Ze sformułowania przepisu wymaga pośrednio
obowiązek ciągłego aktualizowania wiedzy.
Wszystko to są jednak refleksje bardzo ogólne. Wskazania medyczne mogą mieć
rozmaity charakter oraz wzajemnie się wykluczać. Stosunkowo prosta wydaje się jedynie
materia tzw. bezwzględnych wskazań medycznych, gdzie autonomia pacjenta wyczerpuje się
w udzieleniu bądź nieudzieleniu zgody. O wiele trudniej poruszać się w sferze wskazań
względnych: tutaj przede wszystkim pojawia się pytanie, komu: lekarzowi czy pacjentowi
służy decydujący głos w sprawie przeprowadzenia lub nieprzeprowadzenia zabiegu, który nie
jest „konieczny” jak też - którą zastosować z alternatywnych metod leczenia. Istnieje też
problem uwzględnienia życzeń pacjenta w ogóle nieuzasadnionych medycznie - tzw. leczenie
przy braku wskazań.
Z art. 4 uzawlek. wynika prima facie, że inne niż medyczne wskazania do zabiegu
powinny wynikać z przepisów odrębnych ustaw, ponieważ w przeciwnym razie lekarz nie
miałby prawa brać ich pod uwagę: uchybiłby standardom zawodowym i zgoda pacjenta nie
mogłaby go usprawiedliwiać. Problem leży w sposobie zdefiniowania wskazań i ustaleniu,
czy względy pozamedyczne powinny być również brane pod uwagę oraz na jakiej zasadzie.
Ustawa powiada o wskazaniach, nie zawiera jednak żadnych wskazówek co do ich
rozumienia, odsyłając w tym zakresie do nieskodyfikowanej wiedzy fachowej. W medycynie
znane są następujące pojęcia: wskazania, przeciwwskazania, a wśród przeciwwskazań
literaturze natrafia się na zalecenie (P. Nachulewicz, Wycięcie wyrostka robaczkowego techniką laparoskopową,
„Medycyna Praktyczna, Chirurgia, nr 5 z 2006 r. s. 47-51), wedle którego ów fragment tkanki „można delikatnie
skoagulować”. Mówiąc potocznie, chodzi o miejscowe przyżeganie śluzówki przy użyciu elektryczności, celem
wyjałowienia. Dodatkową zaletą tej praktyki ma być przeciwdziałanie wydzielaniu śluzu podczas gojenia,
zapobiegające powstaniu ropnia. Według innych jednak koagulowanie tkanki ma tę wadę, że może doprowadzić
do perforacji kątnicy w okolicy kikuta, co z kolei grozi zapaleniem otrzewnej: na to niebezpieczeństwo
powoływał się biegły we wspomnianej sprawie.. W efekcie albo uznaje się koagulowanie kikuta wyrostka za
zabieg pożyteczny i przynajmniej względnie wskazany (w niektórych ośrodkach jest wręcz stosowany
rutynowo), albo traktuje jako szkodliwe i wyraźnie przeciwwskazane. Oba te przeciwstawne poglądy
najprawdopodobniej opierają się tylko na własnych przemyśleniach i doświadczeniu, ponieważ nie ma
5
wymienia się wskazania bezwzględne oraz względne, jak również wskazania pierwotne oraz
wtórne. Ich definiowanie natomiast pozostawia dla prawnika sporo do życzenia. Zetknęłam
się podczas jednej konferencji medycznej z wypowiedzianą przez lekarza tezą, iż wskazania
względne są równoznaczne z nieistnieniem ich w ogóle. Zanegował on w ten sposób podział
na wskazania bezwzględne i względne, podobnie jak uczynił to pewien biegły w opinii
przytaczanej przez Sąd Najwyższy.
Nazewnictwo może być rozmaite: wskazania względne, drugiej kategorii, dyskusyjne,
kontrowersyjne - kluczową kwestią dla owej „względności” jest jednak to, że albo istnieje
wybór jednej z kilku możliwości, albo też jedyna będąca do dyspozycji wykazuje wątpliwą
skuteczność, bądź też metody, o którą chodzi, równie dobrze można by poniechać. Między
kategoriami wskazań bezwzględnych i względnych nie zachodzi natomiast żadna różnica
jakościowa, pozwalająca na w miarę precyzyjne ich rozgraniczenie. Wskazania w obrębie
każdej z tych dwóch grup również mogą być „bardziej lub mniej względne”; lepiej więc
mówić o dającej się stopniować „sile” wskazań14.
W sferze wskazań względnych mieszczą się przede wszystkim przypadki, gdy podjęcie
określonego postępowania nie wykazuje wyraźnie lepszej użyteczności nad zaniechaniem.
Chodzi o metody, których skuteczność jest wprawdzie bezsporna, ale znacznie obciążone
działaniami niepożądanymi - tak że korzyści wprawdzie przeważają, ale nieznacznie - albo
nawet równoważą się ze stratami. Jako przykład może posłużyć operacyjne leczenie
przewlekłego zapalenia kości udowej15. Z kolei kortyzon16 wykazuje wysoką skuteczność w
leczeniu objawowym chorych na astmę lub reumatyzm, jednak przy tym ma bardzo liczne
działania niepożądane, zwłaszcza stosowany przez dłuższy czas. Zaniechanie jego stosowania
grozi reumatykom znacznym pogorszeniem pociągającym za sobą konieczność poruszania się
na wózku inwalidzkim. Nie jestem więc pewna, czy pomimo tak dramatycznych skutków
ubocznych można potrzebę leczenia kortyzonem nazwać wskazaniem względnym - w istocie
mamy tu bowiem do czynienia z brakiem alternatywy.
przesłanek naukowych, które pozwoliłyby wykazać zasadność obaw lub wyższość którejś ze wskazanych
technik”.
14
Szerzej: M. Boratyńska, P. Konieczniak: Autonomia pacjenta a wskazania medyczne.
15
Jest to postępowanie uciążliwe (operacyjnie odsłania się kość, dłutuje wzdłuż niej rynienkę, a następnie przez
kilka dni utrzymuje się otwartą ranę i przepłukuje kość roztworem antybiotyku), obarczone groźnymi
powikłaniami (stosowane antybiotyki z grupy aminoglikozydów mogą uszkodzić nerki lub wywołać głuchotę), a
przy tym wyłącznie objawowe i o krótkotrwałej skuteczności - ponieważ zakażeń bakteryjnych w tkance kostnej
nie daje się likwidować całkowicie. Pacjent może więc stanąć przed kłopotliwym wyborem: stan zapalny albo
głuchota. Zwłaszcza w takich okolicznościach wymagane jest ścisłe przestrzeganie przez lekarzy obowiązku
informacyjnego.
16
Syntetyczny hormon steroidowy mający m.in. działanie przeciwzapalne.
6
Mianem względnych wskazań określa się także przypadki, gdy medycynie znanych jest
dwa lub więcej sposobów postępowania w zasadzie równorzędnych, tzn. gdy żaden nie
wykazuje jednoznacznej przewagi nad pozostałymi. Ponadto nazywa się tak wskazania do
leczenia chorób banalnych, niegroźnych, mało uciążliwych i ustępujących samoistnie.
Stwierdzenie o „dyskusyjności” wskazań może z kolei sygnalizować spór
aksjologiczny: konflikt wartości niedający się przekonująco rozstrzygnąć. W przypadku
np. rozpoznania nowotworu strun głosowych może pojawić się wybór między laryngektomią,
dającą nieco wyższe prawdopodobieństwo przeżycia trzech lat od rozpoznania (rzędu 60%), a
radioterapią, oszczędzającą struny głosowe, przy której prawdopodobieństwo to wyniesie 3040%17. Z punktu widzenia faktów wszystko tu jest wiadome, natomiast bilans efektów
spodziewanych po terapii nie czyni żadnej decyzji wyraźnie „lepszą” od drugiej.
Różna siła wskazań czyni nieuniknionym postawienie pytania o zakres autonomii
pacjenta. Jest to zresztą pytanie, na które odpowiedź można znaleźć pośrednio w ustawie
lekarskiej. Skoro bowiem pacjentowi służy prawo do informacji w szczególności o
alternatywnych sposobach leczenia, to sensu owej regulacji należy upatrywać w zapewnieniu
możliwości autonomicznego wyboru.
Jeżeli dana operacja miałaby być przeprowadzona jedną z dwóch metod jednakowo
uzasadnionych (wskazanych) medycznie, ale pociągających za sobą różne skutki uboczne - decyzja
stanowczo powinna należeć do pacjenta. Dla przykładu: operacyjne leczenie mięśniaków macicy
może polegać na ich wyłuskaniu lub na usunięciu razem z całą macicą - co pacjentka wybierze, a nie
jak wygodniej lekarzom.
Wskazaniami są zarówno wytyczne określające, czy w danym rodzaju sytuacji jest
sens podejmowania leczenia określoną metodą, jak też dyrektywy dotyczące sposobu
realizowania danej metody: „wskazania »czy«” i „wskazania »jak«.”18 Wskazania »czy«
odnoszą się w zasadzie tylko do czynności leczniczych; wskazania »jak« odnosić się mogą do
każdej interwencji medycznej na człowieku, także nieleczniczej. W praktyce oba rodzaje
wskazań mogą występować nierozdzielnie19. „Zgodnie ze wskazaniami” - oznacza zatem
podjęcie decyzji o leczeniu z jednoczesnym prawidłowym ustaleniem określonej metody.
Tworzenie i zmiana wskazań. Podobnie jak inne reguły postępowania w praktyce
medycznej, wskazania zmieniają się w czasie. Następuje to wraz ze zmianą stanu wiedzy
17
Za: R. Gillon, Etyka lekarska. Problemy filozoficzne, Warszawa 1997, s. 87.
Podział ten proponuje J. Sawicki we wstępie do rozprawy J. Radzickiego, Ryzyko zabiegów lekarskich w
prawie karnym, Warszawa 1967, s. 7.
19
W praktyce leczenia nie sposób powiedzieć, że po rozpoznaniu np. zawału serca wskazane jest abstrakcyjnie
„leczenie”, czy też „leczenie aspiryną”; wskazane jest niezwłoczne podanie aspiryny w określonej, znacznej
dawce (300 do 500 miligramów).
18
7
przyrodniczej, ale też w wyniku zmiany aksjologicznej. Podstawowym (choć nie jedynym)
źródłem do tworzenia wskazań i przeciwwskazań jest wiedza o skuteczności oraz
bezpieczeństwie stosowania określonej metody. Wskazania mogą być trafne, ale postęp
poznawczy i opracowanie metody alternatywnej (o lepszym poziomie skuteczności lub
bezpieczeństwa, tańszej lub technicznie wygodniejszej) uczyni je przestarzałymi.
W porządku prawnym respektującym zasadę szacunku dla autonomii różnice między
wskazaniami bezwzględnymi a względnymi ulegają pewnemu zatarciu, ponieważ co do
zasady proces decyzyjny zostaje przerzucony na pacjenta (lekarz występuje tu jako „doradca”
czy „biegły” dysponujący wiedzą szczególną). Po postawieniu rozpoznania lekarz powinien
zaproponować jakiś dalszy sposób leczenia z uzasadnieniem, dlaczego proponuje właśnie ten,
a także ze wskazaniem znanych medycynie możliwości alternatywnych20. W zakresie
obowiązku informowania nie ma różnicy między czynnościami wskazanymi bezwzględnie i
względnie; należy omówić jedne i drugie (zaznaczając, które są bardziej, a które mniej warte
zalecenia). Pacjent może wówczas - co oczywiste - taką propozycję przyjąć lub nie.
Instytucja zgody pacjenta zmienia praktyczny sens wskazań. Nie ustanawiają one
obowiązku bezwzględnego, lecz warunkowy, który lekarz ma realizować jedynie w
wyznaczonych granicach. Zaniechanie przez lekarza czynności wskazanej (choćby chodziło o
wskazania bezwzględne „absolutnie”) - przy braku zgody nie narusza porządku prawnego.
Przeciwnie, w takich okolicznościach bezprawiem byłoby dokonanie tej czynności.
Jeżeli pacjent na zaproponowaną czynność się nie zgodził, lekarz zmuszony jest
poniechać leczenia tym sposobem. Nie wyklucza to jednak posłużenia się inną metodą (znów
jednak pod warunkiem zgody pacjenta); np. po odmowie lekarz może zamiast skutecznej
metody leczenia przyczynowego użyć środka paliatywnego albo ograniczyć się do otoczenia
chorego tzw. potocznie opieką humanitarną.
Trudniejszy do rozstrzygnięcia problem rysuje się w odniesieniu do zabiegów, na które
pacjent nalega przy braku wskazań. Samo pojęcie braku wskazań wydaje się już dyskusyjne.
Chodzi jak sądzę o brak uzasadnienia medycznego dla danej czynności: że nie ma po co jej
wykonywać. Trudno sobie jednak wyobrazić planowanie interwencji medycznej bez żadnych
„za” i żadnych „przeciw” lub przy samych „przeciw” bez „za”. Nawet przeciwwskazanie o
charakterze bezwzględnym zakłada pierwotne istnienie jakiegoś medycznego uzasadnienia.
Ponadto cel leczniczy mieści w sobie również ocenę aksjologiczną. Wskazania są
stopniowalne, a ich ocena opiera się na ważeniu dóbr. Przy dość szerokim rozumieniu celu
leczniczego, brak wskazań medycznych oznacza moim zdaniem, że czynność jest nielecznicza:
np. hormonalne zahamowanie wzrostu organizmu21. Jako przykłady czynności wykonywanych
20
Artykuł 31 ust.1 uzawlek. stanowi, że lekarz ma obowiązek informować pacjenta „o jego stanie zdrowia,
rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć
następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu”. Wyrażenie „proponowane
oraz możliwe metody” obejmuje sposoby postępowania zarówno bezwzględnie, jak względnie wskazane.
21
Jest to historia autentyczna, której geneza nie ma nic wspólnego z Blaszanym bębenkiem Güntera Grassa.
Pomysł wydaje się szalony albo i zwyrodniały, dopóki nie zapoznać się z konkretnym kazusem. Sprawa
dotyczyła dziewczynki, która urodziła się z nieuleczalnym defektem mózgu sprawiającym, że pod względem
umysłowym pozostanie na zawsze jak trzymiesięczne niemowlę, łącznie z problemami przy przełykaniu oraz z
tzw. nietrzymaniem główki. W trosce o jej dobro i w obawie, że inaczej nie zdołają sprawować nad nią
odpowiedniej opieki, rodzice wyjednali u lekarzy uczynienie z córki „dziecka na zawsze” przez podanie
hormonu hamującego wzrost. W chwili relacjonowania sprawy przez prasę dziewczynka miała 9 lat; przy
wzroście 130 cm mogła być przez rodziców kąpana, noszona, trzymana na kolanach, wożona na pikniki oraz
imprezy rodzinne - czyli korzystała z rozrywek stosownych do jej stanu umysłowego i sprawiających jej
przyjemność.
8
przy braku wskazań wymienia się wprawdzie cesarskie cięcie na życzenie lub tzw. uporczywą
terapię, jednak uporczywa terapia służy przecież podtrzymywaniu życia, natomiast cesarskie
cięcie stanowi jeden ze sposobów rozwiązania porodu - brak wskazań jest więc tutaj co
najmniej problematyczny.
Przy założeniu jednak, że są to przykłady trafne lub że dałoby się podać inne,
podstawowe pytanie brzmi: czy autonomicznemu pacjentowi (lub jego przedstawicielowi
ustawowemu) wolno ich skutecznie żądać, a odmowa lekarza stanowi uchybienie? Trudno na
to znaleźć jednoznaczną odpowiedź wywiedzioną z istniejącego ustawodawstwa. Na pewno
nie udziela jej art. 4 uzawlek., chyba żeby interpretować sens wskazań wyłącznie w kierunku
„jak”. Wówczas jednak kwestia wskazań „czy” może być uznana za unormowaną tylko na
poziomie obowiązkowym. Do takiego rozróżnienia nie ma podstaw, chociaż zdefiniowanie
wskazań pozostawione zostało „aktualnej wiedzy medycznej”. Z kolei przeciwwskazanie
należy uznać za w pewnym sensie odwrotność wskazania. W takim razie zignorowanie takiej
przeszkody powinno być potraktowane jako uchybienie. Ale co, gdy pacjent nalega?
Pomocny może okazać się kontratyp czynności nieleczniczej: skoro da się znaleźć
okoliczności usprawiedliwiające interwencję w celu nieleczniczym, co najmniej takie samo
uzasadnienie może być stosowane dla „czynności leczniczych przy braku wskazań” cokolwiek będzie pod tym pojęciem rozumiane. W ten sposób indywidualne uzasadnienie
aksjologiczne preferowane przez pacjenta (oprócz innych spełnionych kumulatywnie
przesłanek kontratypu) stanowi o braku bezprawności. Natomiast odmowę ze strony lekarza
trzeba będzie oceniać w oparciu o inne przesłanki - w szczególności naruszenia dóbr
osobistych pacjenta. Jeżeli zaś obaj - i lekarz, i pacjent - wiedzieli, iż czynność nie jest
wskazana, a dysponując taką wiedzą pacjent się zgodził (czy nawet aktywnie żądał
wykonania czynności), prawo medyczne może ową czynność zaakceptować. Nie byłoby to
natomiast możliwe w logice czystego paternalizmu twardego.
Dostępność środków. Dostępność środków oceniania jest z punktu widzenia
konkretnego lekarza podejmującego interwencję (”dostępnymi mu metodami i środkami...”).
Chodzi zatem o sposób postępowania możliwy do zrealizowania w danych okolicznościach.
Niezachowanie przeciętnego poziomu praktyki medycznej w kraju, jeżeli miało miejsce, nie
może być podstawą zarzutu stawianego danemu lekarzowi. Nie wyklucza to kierowania
roszczeń do placówki medycznej z powołaniem się na tzw. winę organizacyjną, niemniej
braki oraz niedostatki, na które lekarz pozostawał bez wpływu - nie mogą przesądzać o jego
odpowiedzialności. Z drugiej jednak strony - jeżeli są lekarzowi znane - do jego obowiązków
należy wziąć na nie poprawkę: skierować pacjenta gdzie indziej (o ile jest na to czas),
zastosować inny sposób leczenia (o ile mieści się w standardzie) lub zawezwać wsparcie z
innego ośrodka. W każdym razie jeżeli lekarz nie dysponuje możliwościami, to niemożliwe
nie może być przedmiotem jego obowiązku, a pacjent nie może tego skutecznie żądać nawet
pomimo istnienia silnych wskazań.
Obecna regulacja przesądziła spór w literaturze, że standard jakościowy wymagany w
postępowaniu z pacjentem powinien być konstruowany jako sposób postępowania, możliwy
9
do zrealizowania w danych okolicznościach.22 Gdy zatem lekarz nie posłuży się takimi
metodami, czy środkami postępowania, które nie były mu dostępne - nie stanowi to
naruszenia żądanego przez ustawę standardu postępowania. Teza ta wymaga jednak
poczynienia kilku zastrzeżeń.
Niedostępność metod lub środków nie może wynikać z faktu, że lekarz wcześniej nie
wystarał się o nie, mimo iż dysponował możliwościami. Przywykliśmy do permanentnego
niedoinwestowania
publicznej
służby
zdrowia,
ale
bywa,
że
jeszcze
bardziej
„oszczędnościowo” wyposażone są gabinety lub szpitale prywatne. Tymczasem zasadne jest
twierdzić, że jeżeli jakaś placówka oferuje określony zakres świadczeń medycznych, to można
od niej wymagać odpowiedniego wyposażenia. Publiczne zoz-y mogą z lepszym lub gorszym
skutkiem spychać odpowiedzialność na organy wyższego szczebla. Natomiast w ramach
indywidualnej praktyki lekarskiej, w spółce cywilnej lub jawnej (względnie partnerskiej)
lekarz „sam sobie sterem, żeglarzem i okrętem” - więc niech nie oferuje świadczeń, do
których nie ma należytego zaplecza. Dostępność metod i środków należy więc oceniać w
dłuższej perspektywnie czasowej, a nie tylko ze skutkiem na daną chwilę. Jeżeli lekarz nie
dysponował w momencie udzielania świadczenia zdrowotnego odpowiednim wyposażeniem
lub własnymi umiejętnościami, bo wcześniej nie postarał się o ich uzyskanie, to uchybia
standardowi wynikającemu z art. 4 uzawlek.
Dostępność metod lub środków może zostać ograniczona przez zakres zgody
udzielonej przez pacjenta. Gdy pacjent na dany sposób leczenia zgody nie wyraża - jest to
sposób w konkretnej sytuacji lekarzowi niedostępny. Wobec tego nieprzeprowadzenie
leczenia metodą z obiektywnego punktu widzenia optymalną, ale oprotestowaną przez
pacjenta, nie narusza przesłanki z art. 4 uzawlek. Rzecz jasna zastosowanie w tych
okolicznościach metody alternatywnej (o ile taka istnieje) zależy również między innymi od
jej dostępności dla konkretnego lekarza. Zdarza się na przykład i to niejednokrotnie, że
pacjent, wiedziony atawistycznym lękiem (co mu wolno i co należy uszanować), odmawia
zgody na znieczulenie ogólne, upierając się przy innym - miejscowym lub regionalnym.
Znaczy to, że w tym przypadku lekarz nie ma do dyspozycji znieczulenia ogólnego.
Znieczulenie regionalne może być z kolei poza zasięgiem placówki. Może też być silnie
przeciwwskazane ze względu na kondycję konkretnego pacjenta. Pozostaje zatem
znieczulenie miejscowe - tylko, czy w konkretnym przypadku wystarczy? W takich
okolicznościach ryzykuje i lekarz, i pacjent. Podanie znieczulenia miejscowego może nie
22
Szczegółowo w tej sprawie zob. M. Safjan, Prawo i medycyna., s. 97 i n.
10
odpowiadać standardom leczenia i nalegania pacjenta nic tutaj nie zmieniają. Jeżeli natomiast
mieści się w standardzie, ale zaaplikowane prawidłowo wywoła niekorzystne skutki uboczne pacjent ucierpi przede wszystkim faktycznie, a ewentualne roszczenia może opierać tylko na
niedostatecznym poinformowaniu o skutkach. Z kolei ewentualne uchybienie technice
pozostaje takim niezależnie od odmowy przez pacjenta zgody na wariant alternatywny.
Faktyczna i uwarunkowana okolicznościami konkretnego przypadku (w tym zgodą
pacjenta)
dostępność
środków
może
w
pewnych
szczególnych
okolicznościach
usprawiedliwiać odejście od standardu (w sensie obniżenia jakości). Chodzi tutaj o stany
nadzwyczajne23, gdy zachodzi społecznie uzasadniona potrzeba, aby świadczenie zdrowotne
zostało pacjentowi udzielone, pomimo braku obiektywnych możliwości, by zachować
poziom normalnie wymagany. Pozwala na pominięcie niektórych reguł starannego
postępowania, jeżeli ich przestrzeganie było w danym momencie niemożliwe. Klasyczny już
przykład, oglądany na filmach niekoniecznie o tematyce medycznej, to udrożnienie tchawicy
w razie zadławienia (np. ością, kawałkiem kotleta, jabłkiem). Jeśli zawiedzie metoda
ratownicza znana jako zabieg Heimlicha, trzeba zapewnić dopływ powietrza do płuc
sposobem mechanicznym (przez tracheotomię lub konikotomię). Gdy karetka dopiero w
drodze, a cenne minuty uciekają, w użyciu bywają nawet przypadkowe przedmioty: słomka do
koktaili, wkład od długopisu lub inna rurka pusta w środku24. Zabiegu nie sposób wykonać
wedle prawideł, bo nie ma narzędzi ani czasu, by je zdobyć - a poszkodowany sinieje w
oczach. Wdzięczny przykład stanowi też poród uliczny: zamiast prześcieradeł lekarz
podściela rodzącej świeże gazety,25 a pomiaru tętna u płodu dokonuje tylko stetoskopem.
Zdarzają się również stany naglące w realiach szpitalnych, gdy placówka nie dysponuje
sprzętem ani specjalistami, ale czas nie pozwala na nic oprócz ratowania tym, co jest do
dyspozycji. Wówczas lepiej posłużyć się metodą np. przestarzałą lub o mniejszej
skuteczności, niż nie robić nic. Niemniej zastosowana metoda musi spełniać przynajmniej
kryteria skuteczności potwierdzonej.
Odejście od standardu znajduje usprawiedliwienie tylko wówczas, gdy sytuacja jest
nagląca. W zwykłych okolicznościach lekarz powinien zaniechać czynności, do wykonania
której brakuje mu odpowiedniego wyposażenia lub osobistych kwalifikacji i skierować
23
Chodzi np. o sytuacje wypadków i chorób na odludziu, porodów ulicznych, czy okoliczności z zakresu
medycyny katastrof. Są one zbliżone do stanu wyższej konieczności (art. 26 § 1 i 2 k.k.), choć nie do końca mu
odpowiadają, nie zawsze bowiem konieczność jest wyższa w rozumieniu przepisu.
24
Spotkałam się też z pochodzącą od lekarzy radą, ażeby mieć przy sobie najgrubszą możliwą igłę do strzykawki
(tzw. „dwunastkę”), którą należy wkłuć w strategiczne miejsce poniżej zaklinowanego przedmiotu.
25
Świeża farba drukarska ma właściwości bakteriobójcze.
11
pacjenta gdzie indziej. Należy też przyjąć, że jednym z obowiązków zawodowych lekarza jest
wiedza, który lekarz lub placówka medyczna w najbliższej okolicy dysponuje odpowiednim
zapleczem (lub że nie dysponuje nim nikt...). Pacjent sam sobie nie poradzi, więc
przekierowanie przez lekarza powinno być konkretne.
Kazus. Dostępność środków i, co za tym idzie, jakość uzyskiwanych świadczeń, była
przedmiotem orzeczenia Sądu Najwyższego z 1998 r26. Lekarz pogotowia, przybyły do
udławionego kawałkiem jabłka sześcioletniego chłopca, nie mógł zastosować sprzętu do
udrożnienia dróg oddechowych, ponieważ na terenie nie było karetki reanimacyjnej. Nie
dysponował więc ani rurką intubacyjną, ani laryngoskopem, ani zestawami do tracheotomii
lub konikotomii. Mógł tylko zastosować sztuczne oddychanie z użyciem aparatu AMBU i
wieźć dziecko do odległego szpitala w większym mieście, ponieważ ten bliżej był akurat w
remoncie. Okazało się to niewystarczające i pacjent doznał ciężkiego porażenia mózgowego
spowodowanego niedotlenieniem. Postępowanie lekarza pogotowia było przedmiotem
zastrzeżeń ze strony biegłej, która stwierdziła w opinii, że udzielona pomoc nie była ani
bezzwłoczna, ani właściwa. W tej części uzasadnienie wyroku jest dość lakoniczne, z
kontekstu wynika jednak, że biegła zarzuciła lekarzowi nieprzeprowadzenie intubacji lub
konikotomii, choć jednocześnie przyznała, że muszą być po temu zapewnione odpowiednie
warunki. Z kolei inny lekarz, zeznający jako świadek, wyraził zapatrywanie, iż postępowanie
lekarza pogotowia było rozwiązaniem najwłaściwszym. Przekazując sprawę do ponownego
rozpoznania Sąd wytknął, iż biegła o tyle pośpieszyła się z oceną, że stan dziecka w chwili
przyjazdu pogotowia przyjęła wyłącznie na podstawie zeznań matki. Możliwe więc, że nazywając rzeczy po imieniu - przybyły lekarz i tak miałby niewiele do zrobienia, ponieważ w
tego rodzaju przypadkach decydują minuty (a kto widział w polskich realiach, żeby pogotowie
dotarło w cztery minuty - tyle wynosi okres wytrzymałości tkanki mózgowej na
niedotlenienie). Zakładając jednak, że sugerowane przez biegłą zabiegi były jeszcze celowe,
przedmiotem oceny jest tutaj problem następujący: czego wolno wymagać od lekarza w
sytuacji naglącej, gdy z przyczyn odeń niezależnych nie dysponuje odpowiednim sprzętem
medycznym. Czy lekarz prawidłowo zastosował sztuczne oddychanie, zamiast spróbować
usunięcia jabłka przy użyciu zaimprowizowanych narzędzi? Czy można było od niego
wymagać, aby wykonał tracheotomię nożem kuchennym lub konikotomię obsadką od
długopisu? Gdyby to zrobił i uratował dziecku mózg - byłby bohaterem. Nie wpadł jednak na
ten pomysł lub obawiał się uchybienia standardom. To byłoby postępowanie uzasadnione
12
okolicznościami, lecz niestandardowe - a lekarz nie McGyver. „Makgajwerowanie”27 nie
może być przedmiotem obowiązku. Ale dobrze, jeśli czasem się zdarza28.
Kazus 2 na dostępność metod. W sprawie z 2006 r.29 lekarz ginekolog został przez
Okręgowy Sąd Lekarski w Warszawie skazany za zawiniony błąd diagnostyczny polegający
na nierozpoznaniu bardzo poważnych wad wrodzonych płodu (m.in. wodogłowie, duży
rozszczep dolnej wargi, wada serca). Prowadzenie ciąży było prawidłowe, natomiast badania
ultrasonograficzne obwiniony wykonywał na trzynastoletnim aparacie szpitalnym. W
wyjaśnieniach sam obwiniony potwierdził, że do aparatu tego nie można mieć zaufania,
ponieważ jest przestarzały, on sam nie miał zaufania i inni lekarze też nie mieli, niemniej
w szpitalu wszyscy z niego korzystają. Tymczasem wady tego rodzaju są w badaniu USG
widoczne ok. 20-22 tygodnia ciąży i powinny być rozpoznane. Według zaakceptowanej przez
Sąd opinii biegłego „niezależnie od daty produkcji i marki aparatu albo struktury
anatomiczne płodu są widoczne, albo ich nie widać i wtedy żadnych opinii w oparciu o takie
badanie wydawać nie wolno”. Nierozpoznanie tych wad obiektywnie uniemożliwiło
pacjentce podjęcie decyzji odnośnie do kontynuowania względnie przerwania ciąży. Niemniej
obwiniony nie poinformował pacjentki o rozpoznaniu, ponieważ sam go nie znał.
Przewinienie zawodowe sprowadza się zatem do niedochowania należytej staranności przy
wykonywaniu i interpretowaniu USG, czego skutkiem była nietrafna diagnoza, że „wszystko
jest w porządku”. Nie można uznać, iż nastąpiło to z przyczyn od obwinionego niezależnych.
(Dziecko umarło po siedmiu miesiącach mimo dwóch operacji serca oraz założenia zastawek
z powodu wodogłowia. Zdaniem biegłego, przy takim skumulowaniu wad wrodzonych było
niezdolne do życia.)
Nietrafna diagnoza spowodowana była niesprawnością aparatu, którą lekarz
przynajmniej podejrzewał i wobec tego nie powinien był go używać ani traktować wyników
jako miarodajnych. W dodatku pacjentka nie otrzymywała opisów badań, tylko obrazy - czyli
odbywało się to tak, jakby w ogóle nie wydano jej wyników, bo przecież sama sobie obrazu
nie zinterpretuje. Dopiero pod koniec ciąży jedno badanie zostało efektywnie wykonane na
innym aparacie w tym samym szpitalu, ale na innym oddziale [!]. Podsumowując, można
zauważyć, że to naprawdę wielkie szczęście, iż nagminne posługiwanie się w szpitalu
niesprawnym aparatem diagnostycznym spowodowało tylko jedną szkodę tego rodzaju. Sąd
potraktował obwinionego moim zdaniem dość łagodnie: wmawianie pacjentce, że wszystko
jest w porządku, mimo iż badanie obrazowe nie pozwala w ogóle dostrzec struktur
anatomicznych płodu, świadczy według mnie co najmniej o niedbalstwie rażącym, jeśli nie o
sabotowaniu diagnostyki prenatalnej.
Niedostępność leków, diagnostyki czy odpowiedniej techniki leczenia może rzutować
na wolność wyboru u pacjenta, ale sam fakt nieposiadania odpowiednich środków nie może
przesądzać o postawieniu lekarzowi zarzutu. Ustawa lekarska posługuje się obiektywnym
kryterium dostępności dla danego lekarza. Trzeba jednak zwrócić uwagę, że w istocie
26
Wyrok SN z 1 grudnia 1998 r., III CKN 741/98, OSNC nr 6/1999 poz. 112.
ang. to mcgyver - neologizm utworzony od nazwiska popularnego bohatera.
28
Gdy kilkakrotnie omawiałam to orzeczenie na szkoleniach dla lekarzy, z sali padały najróżniejsze propozycje
ratunkowe, poczynając od „złapać za nogi i wytrząsać głową w dół” aż po „zawsze wożę ze sobą igłę
dwunastkę.” Nie zamierzam przesądzać, która z metod jest skuteczniejsza, stwierdzam jedynie różnorodność
opinii wśród fachowców.
29
Sygn. 69/08.
27
13
niedostępność oznacza niemożliwość. Wobec tego stwierdzenie, iż możliwość obiektywnie
istniała lub niemożliwość dałoby się usunąć bądź wcześniej jej zapobiec - diametralnie
zmienia postać rzeczy. Świadczenie niedostępne, to takie, które:
- odrzuca pacjent;
- nie może być udzielone ze względu na niezawinione braki w zaopatrzeniu; braki
zawinione lub praktyczna możliwość zdobycia odpowiedniego zaopatrzenia z zewnątrz
stanowią na rzecz praktycznej dostępności;
- jest niewykonalne z powodu nieprzewidzianych przeszkód lub niedostatków
organizacyjnych; niedostatki znane wcześniej wymagają wzięcia pod uwagę przy
podejmowaniu decyzji medycznych;
- jest nieosiągalne technicznie w tym sensie, że lekarz nie posiada tak wyrafinowanych
umiejętności lub placówka - takiego sprzętu. Umiejętności lekarskie ocenia się według
kryteriów średnich, podobnie jak zaopatrzenie w sprzęt. Przykładowo - robot medyczny „Da
Vinci” jest jeden na cały kraj, więc nierealnym byłoby stawiać wymaganie co do
wykonywania zabiegów z jego użyciem w każdym szpitalu wojewódzkim.
W
powyższych
przypadkach
rzeczywiście
można
mówić
o
obiektywnej
niedostępności.
Osobną kategorię uchybień stanowi posługiwanie się dostępnym sprzętem, nawet
jedynym na terenie placówki, tyle że niesprawnym: jest to znacznie gorsze, niż gdyby
uczciwie przyznać, że zabiegu z przyczyn technicznych wykonać się nie da i odesłać pacjenta
gdzie indziej - może bowiem wprowadzić w błąd. Leczenie z użyciem niesprawnej aparatury
może okazać się stratą czasu ze względu na nieefektywność lub powodować szkodliwe skutki
uboczne - jak w przypadku grupy pacjentek onkologicznych poparzonych przy naświetlaniu
uszkodzonym aparatem do radioterapii30. Z kolei tak wykonywana diagnostyka prowadzi do
zafałszowania wyników: kilka lat temu wybuchł skandal wokół profilaktycznych badań pod
kątem raka piersi, ponieważ okazało się, iż wiele mammografów z powodu niesprawności
dawało wynik fałszywie prawidłowy. Najgorzej jeżeli wynik nie daje podstaw do podejrzeń o
wadliwość; inaczej niż wynikało z opisu pewnego prześwietlenia, gdzie było uczciwie
30
Wypadek miał miejsce w 2001 r. w Białostockim Centrum Onkologii. Sciśle rzecz biorąc - szwankował
wyłącznik. Zarzutu nie można by postawić lekarzom, chyba że zwierzchnikom, o ile zostałoby wykazane, że
wiedząc o zawodności wyłącznika nie podjęli w tym kierunku żadnych działań zaradczych. Najlepiej
poinformowani byli technocy medyczni obsługujący zawodną aparaturę. Jako strona pozwana w procesach o
zadośćuczynienie był szpital. Warto zaznaczyć, że w zaistniałej sytuacji kierownictwo pokazało klasę, ponieważ
pacjentki zostały wysłane za granicę na specjalistyczne leczenie oparzeń. Nie zmienia to jednak faktu, że
poważnie ucierpiały.
14
napisane czarno na białym: „rentgen nie wykazał obecności płuc”31. Wracając do pacjentki
poszkodowanej w wyżej omawianej sprawie z niesprawnym ultrasonografem: była
utrzymywana w fałszywym przekonaniu, że jej ciąża rozwija się prawidłowo, przez co ani nie
mogła oswoić się z myślą o wysokim prawdopodobieństwie wad letalnych u płodu, ani
świadomie i zgodnie z prawem zadecydować o losach defektywnej ciąży.
Faktyczna niedostępność sprawnej aparatury nie uchyla odpowiedzialności, ponieważ
świadome posługiwanie się sprzętem wadliwym stanowi o winie. Zawinione wprowadzenie w
błąd pociąga za sobą wadliwe decyzje pacjentów, na przykład o niepoddaniu się leczeniu
(skoro mammografia nie wykryła dysplazji).
Należyta staranność.
Należyta staranność jest pojęciem zaczerpniętym z prawa cywilnego i w aspekcie
negatywnym odpowiada formie winy nieumyślnej - niedbalstwu. Ustawa lekarska w ogóle go
nie definiuje, można więc odwołać się do definicji legalnej należytej staranności z art. 355 § 1
i 2 kodeksu cywilnego. Według tych przepisów starannością należytą jest staranność ogólnie
wymagana w stosunkach danego rodzaju, przy uwzględnieniu zawodowego charakteru
działalności (jeżeli taka jest prowadzona). W istocie zatem zdefiniowane zostały tylko
obiektywne kryteria „należytości”. W odniesieniu do lekarza są to ogólne wymagania w
stosunkach medycznych. Są to reguły czysto prakseologiczne: mające na celu skuteczne,
sprawne i bezpieczne wykonywanie czynności określonego rodzaju. Zasady te zawsze da się
sformułować - podobnie, jak normy prawne - w postaci nakazów albo zakazów. Istnieje
katalog reguł właściwych medycynie, ale na użytek ustalania, czy dochowano należytej
staranności w stosunkach innego rodzaju także da się zestawić właściwe kanony. Upoważnia
do tego definicja kodeksowa należytości - odwołująca się do ogólnych wymagań w
stosunkach danego rodzaju. Te ogólne wymagania niezbędne są dla stworzenia miary,
obiektywnego standardu staranności w danej dziedzinie.
Pozostaje natomiast niezdefiniowane pojęcie staranności. W języku polskim termin
„staranność” ma dwa znaczenia. Słownikowo wyjaśniany jest jako dbałość, troska, uwaga,
pilność. Jest to rozumienie subiektywistyczne; ten, kto działa starannie, wykazuje przy tym
wysokie natężenie uwagi, koncentracji na tym, co czyni. Słowem - „stara się” działać
skutecznie, wyostrza zmysły w celu wykrycia zagrożeń, z którymi łączy się wykonywanie
czynności, przykłada uwagę do tego, co robi.
31
Autentyczny przypadek z końca lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku.
15
Wobec tego działa z należytą starannością ten, kto przestrzega zarówno owych
zobiektywizowanych reguł „technicznych” (będących pochodną aktualnego stanu wiedzy
medycznej i pozamedycznej, a także wiedzy potocznej, tzw. zdrowego rozsądku i
nieuniknionych ocen aksjologicznych), jak też - jednocześnie - działa z takim natężeniem
uwagi, którego wymaga aktualna sytuacja. Osoba, która działała z należytą starannością, nie
może być prawnie odpowiedzialna za sam niekorzystny skutek wynikły z wykonywanej
czynności.
Odwołując się do należytej staranności ustawa lekarska przesądziła, iż
czynności lekarskie należą do kategorii zobowiązań starannego działania, a nie rezultatu, czyli
samo nieosiągnięcie pożądanego efektu (wyleczenia) nie przesądza o uchybieniu. Bywa
natomiast tak, że negatywny rezultat świadczy o popełnieniu kardynalnego błędu
spowodowanego np. niedouczeniem. Jest to jednak produkt pewnego sposobu rozumowania
(domniemania faktyczne).
Skoro lekarz jest zobowiązany do staranności "należytej" tj. ogólnie wymaganej w
stosunkach danego rodzaju, to a contrario do dokładania staranności wyższej zobowiązany
n i e j e s t. Ujmując rzecz w uproszczeniu, § 1 art. 355 k.c. powiada: "jeśli postępuje się
starannie, to odpowiedzialność nie grozi". Jeżeli natomiast doszło do złamania standardu
należytej staranności, to w sprawie winy sprawa nie jest jeszcze przesądzona, ponieważ
przesłanki obiektywna i subiektywna muszą być spełnione łącznie, a niespełnienie
którejkolwiek z nich oznacza, że winy nie ma. Gdy nie ma uchybienia w sensie obiektywnym,
wówczas nawet nie ma po co zastanawiać się nad czyimś subiektywnie niewłaściwym
nastawieniem - skoro w niczym nie uchybił. Gdy uchybienie jest, dopiero można zastanawiać
się, czy od strony subiektywnej sprawcy da się coś zarzucić. A zarzucić można niestaranność:
niedbałość, niedokładność, niesumienność. Staranny to tyle, co pilny, troskliwy, zapobiegliwy
- te wszystkie synonimy akcentują pewne natężenie uwagi.
Wzorzec staranności zawodowej składa się z dwóch elementów: 1) określonego
standardu staranności i troskliwości; 2) określonego standardu biegłości i umiejętności
zawodowych.32 Może to być model zróżnicowany nawet w ramach pewnej grupy lekarzy, np.
okulistów. Nie ma bowiem jednego modelu przeciętnej staranności wymaganej od wszystkich
okulistów; w grę wchodzą różne kryteria: poziom specjalizacji, zakres kompetencji; zakres
wykonywanych czynności. Nie każdy okulista dysponuje w gabinecie kosztownymi
aparatami, np. synoptoforem do badań w kierunku zeza. Notabene art. 12 uprpacj. stanowi, iż
32
Zob. B. Lewaszkiewicz - Petrykowska: Wina lekarza i zakładu opieki zdrowotnej jako przesłanka
odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy leczeniu, Prawo i Medycyna nr 1/1999 s. 124-125.
16
„pacjent ma prawo do informacji o rodzaju i zakresie świadczeń zdrowotnych udzielanych
przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych...”
Przy ocenie niedbalstwa zawodowego decydujące znaczenie może mieć istnienie
standardów określających stopień staranności wymagany dla badanej grupy wypadków. Mogą
one występować pod postacią regulaminów, procedur lub innych wytycznych postępowania w
odniesieniu do określonych sytuacji. Niektóre czynności medyczne doczekały się standardów
opracowanych przez obdarzone autorytetem merytorycznym ciała fachowe. Na szczeblu
krajowym mogą to być rozmaite stowarzyszenia zrzeszające lekarzy danej specjalności. Na
poziomie światowym - przywołuje się standardy WHO.
Skoro każdego profesjonalistę obarcza przede wszystkim podstawowy obowiązek
kompetencji w danej dziedzinie, zatem stwierdzenie jego niekompetencji pozwala zarzucić
mu uchybienie podstawowemu obowiązkowi zawodowemu. Zawiniony jest każdy błąd
wypływający z ignorancji nie do pogodzenia z kompetencjami, jakich poszkodowany pacjent
normalnie mógł oczekiwać u lekarza, biorąc pod uwagę naturę zabiegu, okoliczności, w
jakich podjęte było działanie oraz kwalifikacje, do których sprawca się odwoływał. Np. sam
fakt podjęcia się przez lekarza działania przekraczającego jego wiedzę i umiejętności (przy
zastrzeżeniu, że sytuacja nie jest nagląca) stanowi o naruszeniu obowiązku kompetencji i tym
samym o winie33. O zawinieniu przesądza zatem w szczególności przyjęcie na oddział
położniczy ciężarnej pacjentki chorej na serce w sytuacji, gdy jej przypadek nie jest naglący,
bo akcja porodowa jeszcze się nie zaczęła - a na oddziale nie ma stosownej aparatury ani nie
ma skąd wezwać kardiologa w razie wystąpienia powikłań sercowych w czasie porodu.34
Nalegania pacjenta nie mogą być wówczas brane pod uwagę i co do zasady nie uchylają
ewentualnej odpowiedzialności, nawet jeżeli pacjent był świadomy sytuacji.
Katalog lekarskich zasad ostrożności (należytej staranności) da się sformułować na
podstawie całokształtu wiedzy lekarskiej. Należy ich poszukiwać przede wszystkim w
aktualnych podręcznikach medycznych, albowiem są to dzieła z natury rzeczy zawierające w
miarę powszechnie uznany stan wiedzy. Jeżeli lekarz postępuje tak, jak nakazuje aktualny
podręcznik, to nie można mu zarzucić naruszenia zasad ostrożności. Przyjmuje się bowiem,
że to, co zawarte w podręczniku medycznym, jest zaakceptowane przez przeważającą część
33
B. Lewaszkiewicz - Petrykowska: Wina lekarza..., s. 125.
Jest to autentyczna historia opowiedziana przez słuchaczy lekarskiego kursu podyplomowego. Pacjentkę
przyjęto po znajomości z ordynatorem (lub dyrektorem szpitala, wszystko jedno) na wyraźne polecenie
zwierzchnika. Sytuacja, jakich wiele, tyle że powikłania kardiologiczne nastąpiły w czasie porodu i pacjentka
straciła życie.
34
17
środowiska medycznego. Uzupełniająco traktuje się wiadomości z periodyków fachowych
typu „Medycyna po dyplomie”, ponieważ z zasady realizują one zadania w zakresie
podnoszenia kwalifikacji. Jeżeli literatura medyczna nie zawiera fachowych wiadomości na
dany temat lub zawiera zbyt skąpe, nie ma innego wyjścia jak odwołać się do innych źródeł,
aczkolwiek wobec literatury medycznej mają one zawsze charakter wyłącznie pomocniczy.
Gdy odpowiedzi nie daje podręcznik ani uznane periodyki profesjonalne, treść zasad
ostrożności można niekiedy odczytać na podstawie analizy powszechnie przyjętej i
akceptowanej praktyki. Trzeba jednak podchodzić do niej z dużą ostrożnością. Praktyka,
nawet masowo wykonywana, może być oczywiście błędna. Zarówno prawo cywilne jak prawo
karne mówią o staranności lub ostrożności „ogólnie wymaganej” a nie „ogólnie
przyjmowanej”, chodzi więc o poziom ostrożności, jaki być powinien, a nie - jaki jest. W
razie konfliktu między tym, co wynika z literatury profesjonalnej a przyjętą praktyką,
znaczenie rozstrzygające ma uznana i aktualna teoria.
Treść zasad ostrożności ustalana jest w oparciu o ten stan, który był aktualny w chwili
wykonywania czynności. W praktyce oznacza to, że powołanie się na stan wiedzy i zasadę
ostrożności obowiązującą niegdyś, z odpowiedzialności nie zwolni35.
Zasady ostrożności, jeśli dadzą się sformułować, mają charakter zobiektywizowany.
Ich naruszenie nie jest jednak zazwyczaj wystarczającą przesłanką zawinienia. Pojęcie
„staranność” jest bowiem równie ważne jak ta obiektywna miara „należytości”. Sama
staranność oznacza mniej więcej tyle, co natężenie uwagi właściwe ze względu na
okoliczności. Niedochowanie ostrożności w sensie obiektywnym można uznać za jeden z
rodzajów bezprawia, ale między bezprawiem a zawinieniem nie ma znaku równości. Czyli
ażeby stwierdzić, że należyta staranność nie została dochowana, trzeba włączyć również
czynnik subiektywny. W ramach medycznych czynności rutynowych wystarcza zachowanie
obiektywnych miar ostrożności, bo jeśli są one zachowane, to nad natężeniem uwagi nie ma
co się zastanawiać. Chyba żeby chodziło o taką ostrożność, która jednocześnie wymaga
odpowiedniego natężenia subiektywnej uwagi - np. stałej obserwacji czegoś - oddechu,
ciśnienia, tętna. To, że lekarze wykonujący zabieg cesarskiego cięcia ani na chwilę nie
przerywają beztroskiej pogawędki, nie stanowi o ich niestaranności, chyba że z tego powodu,
35
Szersze omówienie problematyki zasad ostrożności zob. M. Boratyńska, P. Konieczniak: Naruszenie zasad
ostrożności jako przesłanka odpowiedzialności cywilnej, karnej i zawodowej lekarza, Prawo i Medycyna nr 3
(vol. 1) 1999, s. 46-57. Powyższy fragment stanowi drastyczny skrót tamtego artykułu, wzbogacony o nowe
przemyślenia oraz przykłady.
18
że się zagadali, zrobią coś źle. Są sytuacje medyczne, które wymagają mniejszej uwagi, a
może nawet żadnej.
Odwołanie do standardów tworzonych na różnych szczeblach wiedzy fachowej pociąga za
sobą konieczność ustalenia, jaki jest ich związek z lekarskimi zasadami ostrożności (należytej
staranności). Zarówno standardy jak zasady ostrożności są prakseologicznymi normami
postępowania. Jednak standardy i procedury medyczne mają charakter skodyfikowany: zostają
zebrane i opracowane przez grono fachowców: samorządy zawodowe, stowarzyszenia lekarskie,
organizacje międzynarodowe. Ich moc obowiązująca w środowisku lekarskim zależy od tego, KTO je
w ten sposób ustanowił. (Nie stanowią rzecz jasna norm prawnych dopóki nie zostałyby włączone do
aktu prawnego, ale tego się raczej nie praktykuje). Przestrzegane są przez lekarzy na zasadzie
dobrowolności - ze względu na autorytet tworzącej je organizacji. Jednym z nowszych przykładów
jest opracowanie przez Polskie Towarzystwo Pediatryczne dawno oczekiwanych standardów
„Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci.” Mogą być
jednak formułowane także na poziomie konkretnego szpitala przez jego administrację, celem m.in.
racjonalnego wydatkowania środków z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wówczas
przestrzeganie ich stanowi w obrębie danej placówki obowiązek pracowniczy. Każdy lekarz może też
opracować je na użytek własny.
Na treść standardów składają się szczegółowe algorytmy ostrożnego postępowania. Dobrze
opracowane - odwzorowują treść zasad ostrożności i nie mogą odbiegać na niekorzyść od standardu
ostrożności średniej: powszechnie wymaganej w stosunkach danego rodzaju. W tym więc sensie
standardy i procedury zależą od zasad ostrożności. Jednocześnie jednak ta sama zasada ostrożności
może zostać skutecznie zagwarantowana przez różne procedury.
W każdym razie przeciętny standard w odniesieniu do danej czynności lekarskiej daje się
ustalić w oparciu o podręcznikowe zasady ostrożności medycznej i przy uwzględnieniu posiadanych
sił oraz środków: ogólnie dostępnego wyposażenia w leki, narzędzia, aparaturę diagnostyczną oraz
materiały medyczne. W konkretnej sprawie lekarskiej pytanie o średni standard jest rutynowo
zadawane biegłym. Odejście od takiego standardu na polecenie dyrekcji, administracji, ordynatora,
profesora, przełożonego, starszego dyżurnego, rodziny pacjenta (!) - wszystko jedno czyje - traktuje
się jako uchybienie i o ile nie zachodzą szczególne okoliczności nadzwyczajne, jest ono
równoznaczne z popełnieniem przewinienia zawodowego.
Życzenia, nalegania czy naciski ze strony pacjenta też nie mogą usprawiedliwiać odchodzenia
od standardów. Jeżeli ze względu na wolę pacjenta dochowanie standardu okazuje się niemożliwe pacjent powinien przede wszystkim zostać o tym szczegółowo i wyczerpująco poinformowany. Jeżeli
nie rezygnuje z nalegań - lekarzowi nie wolno się im podporządkować. Co najwyżej może odstąpić od
leczenia.
Wymagania
należytej
staranności
zawodowej
dają
się
odzwierciedlić
w
opracowywanych standardach medycznych, które w ten sposób ustalają średni poziom
świadczeń i mieszczą się w pojęciu ogólnych wymagań dla stosunków danego rodzaju.
W sprawie kryteriów należytej staranności nie ma moim zdaniem niekonsekwencji
między art. 4 uzawlek. a art. 8 uprpacj. Należyta staranność świadczeń zdrowotnych z punktu
widzenia prawa pacjenta, stanowi wymaganie adresowane do służby zdrowia jako całości:
szpitali, ambulatoriów, przychodni i innych placówek. Nakłada to wymagania również
organizacyjne, w sensie odpowiedniego składu osobowego (wykwalifikowany personel
medyczny potrzebnych specjalności), zapewnienia pomieszczeń, sprzętu, aparatury oraz
reżimu sanitarnego. Natomiast art. 4 uzawlek. ujęty jest jako osobisty obowiązek każdego
lekarza. Zakres tego obowiązku nie może abstrahować od fizycznych i organizacyjnych
19
możliwości, jeżeli jeden konkretny lekarz, o którego chodzi, nie ma na nie rzeczywistego
wpływu.
Kazus medyczny. Rozziew między diagnozą a terapią. Ingerencja członka
rodziny. Sprawę rozpoznawał Okręgowy Sąd Lekarski w Warszawie. Jest to rozstrzygnięcie
bardzo instruktywne ze względu na rozmaitość wytkniętych uchybień, wśród których są
również naruszenia zasad ostrożności, a także przejawy niestaranności, by tak rzec, zwykłej.
Dnia 24 grudnia około północy, u pokrzywdzonej (lat 70) wystąpiły: bardzo wysoka
temperatura (40 C), torsje i dreszcze. Podejrzewając zatrucie pokarmowe członkowie rodziny
podali leki przeciwgorączkowe, po których gorączka ustąpiła. W ciągu dwóch następnych dni
pokrzywdzonej spuchła lewa noga i pojawiły się na niej pęcherze wypełnione przezroczystym
płynem, wokół których skóra była zaczerwieniona; 26 grudnia wezwano pogotowie. Lekarz
pogotowia, pierwszy obwiniony w sprawie, rozpoznał: „róża podudzia lewego.” W wywiadzie
stwierdził m.in.: „gorączka, obrzęk obu podudzi, przebyta operacja złamanego uda.”. W toku
postępowania wyjaśnił, że nie był pewien rozpoznania, (co jednak z wpisu do karty wyjazdu
nie wynikało). Zaordynował gentamycynę domięśniowo albo wibramycynę doustnie,
miejscowo neomycynę w aerozolu i okłady z rivanolu. Nie proponował hospitalizacji,
ponieważ uznał, że stan chorej tego nie wymaga. W następnych dniach, ze względu na
utrzymujące się mimo leczenia wibramycyną złe samopoczucie chorej, rodzina skontaktowała
się z telefonicznie z lekarzem z przychodni rejonowej, która niebadając osobiście pacjentki
udzieliła informacji o tym, że róża jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji i
wystawiła skierowanie do szpitala dermatologicznego. Chora była tam badana 29 grudnia
przez specjalistę dermatologa, drugą obwinioną w sprawie. Obejrzała ona nogę pacjentki pod
kątem zmian dermatologicznych, natomiast - co przyznaje - nie wykonała badania ogólnego
przedmiotowego. Także sposób zbierania wywiadu przez obwinioną budzi zastrzeżenia, nie
uzyskała ona bowiem informacji o podwyższonej temperaturze u pacjentki w poprzednich
dniach (w sytuacji, gdy informacja ta mogła mieć istotne znaczenie dla ustalenia właściwego
rozpoznania). Wyjaśniała, że cech róży badaniem nie stwierdziła; jej zdaniem obraz
odpowiadał natomiast raczej kontaktowemu zapaleniu skóry, (co zgadzałoby się z faktem
uprzedniego stosowania rivanolu). Jako rozpoznanie podała jednak: „susp. contact dermatitis
[podejrzenie zapalenia kontaktowego skóry], status post erysipelas? [stan po róży?]” - co,
odczytywane logicznie, oznacza, że miała co do tego wątpliwości i obie diagnozy zdawały jej
się mniej więcej równie możliwe. Obwiniona tłumaczyła, że rozpoznanie róży oceniła jako
mało prawdopodobne, ale wpisała je do dokumentacji asekuracyjnie. W każdym razie
zdaniem Sądu obwiniona takiej możliwości nadal nie wykluczała. Żadnych badań
dodatkowych nie zleciła, ponieważ o tej porze wykonanie ich w szpitalu było niemożliwe.
Chorą odesłała do domu z zaleceniami: kontynuacja podawania wibramycyny, nadto leczenie
jak przy kontaktowym zapaleniu skóry (altacet, clemastin, oxycort). Wyznaczyła termin
ponownej wizyty w szpitalu dermatologicznym na konsultację (na 2 stycznia).
Dnia 1 stycznia do chorej, ze względu na utrzymujące się złe samopoczucie,
dwukrotnie wezwano lekarza. Następnego dnia przewieziono ją z inicjatywy syna i synowej
do szpitala, gdzie ostatecznie została przyjęta. W dniu 3 stycznia ok. 22.30. pacjentka zmarła
z powodu wstrząsu septycznego z zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. W toku
sekcji zwłok stwierdzono m.in. owrzodzenie lewego podudzia z ropieniem w przebiegu róży
na tle zaawansowanych zmian troficznych i zaburzeń w krążeniu, z nasilonym obrzękiem
okolicy przebytego złamania podudzia.
Oboje obwinionych zostało skazanych. Odnośnie do czynu zarzucanego obwinionemu
lekarzowi pogotowia należy stwierdzić, iż postawione przezeń 26 grudnia rozpoznanie było
najprawdopodobniej prawidłowe, jak na podstawie retrospektywnej analizy faktów ocenił
20
biegły. Wynik sekcji rozpoznanie potwierdza. Niezależnie jednak od prawidłowości
postawionego rozpoznania, istota czynu przypisanego obwinionemu nie ulega zmianie.
Obwiniony, postawiwszy takie rozpoznanie (które subiektywnie może oceniał jako niepewne,
ale przecież prawdopodobne, skoro wpisał je do dokumentacji) zalecił następnie leczenie
jednym z dwu antybiotyków, z których oba wykazują słabą skuteczność w stosunku do
paciorkowców. Postawiwszy zatem diagnozę, obwiniony wykonał następnie leczenie z tą
diagnozą niespójne, którego skuteczność musiała być od początku wątpliwa. Wyjaśniał, że ze
względu na niepewność rozpoznania chciał użyć antybiotyku o szerokim spektrum działania,
jednakże wciąż pozostaje dla sądu niezrozumiałe, dlaczego wybrał antybiotyk zasadniczo w
leczeniu róży nie stosowany. Sąd dał wiarę obwinionemu, że według jego oceny 26 grudnia
nie było bezwzględnych wskazań do hospitalizacji chorej. Mogło tak być w istocie, co
potwierdza opinia biegłego. Natomiast ze względu na istniejące ryzyko powikłań, należało
zapewnić możliwość niezwłocznej hospitalizacji chorej w razie pogorszenia jej stanu, poprzez
wystawienie skierowania do szpitala i pozostawienie go w rękach pacjentki.
Odnośnie do czynu zarzucanego obwinionej lekarz dermatolog, sąd podzielił
przekonanie biegłego, że wykonanie badania ogólnego jest podstawowym, choć niepisanym
obowiązkiem każdego lekarza. Sąd nie przyjął argumentacji podnoszonej wielokrotnie w toku
postępowania przez obrońcę, jakoby prawidłowo postępujący lekarz specjalista miał się
ograniczać do wykonywania czynności ściśle specjalistycznych, badanie ogólne zastępując
informacjami przekazanych przez innych lekarzy. Nie ulega wątpliwości, że obowiązku tego
obwiniona nie spełniła. Niewykonanie badania fizykalnego i niestaranne zebranie
wywiadu tłumaczyła ona faktem, że obecny na miejscu syn pacjentki sprzeciwiał się
wykonaniu badania ogólnego i domagał się, by obwiniona ograniczyła się do czynności
jego zdaniem potrzebnych tzn. jedynie do badania dermatologicznego. Żądanie takie zauważył Sąd - jeśli nawet rzeczywiście miało miejsce, było pozbawione jakiegokolwiek
znaczenia prawnego; należało w tej sprawie rozmawiać wyłącznie z pacjentką,
poinformowawszy ją o potrzebie wykonania badania ogólnego. Pacjentka była przytomna i
kompetentna.
Sąd podzielił także pogląd biegłej, zgodnie z którym w przypadku postawienia
diagnozy o takiej treści (podejrzenie kontaktowego zapalenia skóry, stan po róży ze znakiem
zapytania) wolno było wprawdzie zaniechać hospitalizacji, ale pod warunkiem że
przeprowadzi się w dniu następnym (30.XII.) ocenę stanu chorej po odstawieniu leków
podejrzanych o wywołanie zmian kontaktowych i po podaniu leków przeciwhistaminowych.
Wizyta taka mogłaby być także wykorzystana na przeprowadzenie badań dodatkowych,
których 29 grudnia nie można było wykonać ze względów organizacyjnych.
Reasumując, Sąd Lekarski zwrócił uwagę na stosującą się do lekarzy specjalistów
podstawową zasadę ostrożności, iż nie wolno im poniechać wykonania u pacjenta badania
ogólnego przedmiotowego. Wytknął ponadto obwinionej dermatolog niestaranne, zbyt
pobieżne zebranie wywiadu, przy wykonywaniu czynności nieuzasadnione ustępstwa wobec
rodziny pacjentki, działanie ponad głową samej pacjentki oraz nieusprawiedliwioną zwłokę w
wyznaczeniu terminu następnej wizyty. Lekarzowi pogotowia Sąd przypisał uchybienie
polegające na błędnym leczeniu przy prawidłowej diagnozie oraz brak pouczenia o potrzebie
hospitalizacji i niewystawienie skierowania do szpitala na wypadek pogorszenia stanu
pacjentki. Mimo prawidłowego rozpoznania choroby przez dwóch lekarzy pacjentka w istocie
nie była na nią leczona i w rezultacie straciła życie.
21