WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego

WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego
(zgodny z Rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2001 r.)
1.
Wnioskodawca:
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2.
Adres zamieszkania:
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
3.
Nazwa i siedziba zarządcy domu:
4.
Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a)
najem
b)
podnajem
c)
spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
d)
własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
e)
własność innego lokalu mieszkalnego
f)
własność domu jednorodzinnego
g)
własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
h)
inny tytuł prawny
bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub
i)
socjalnego
5.
Powierzchnia użytkowa lokalu:
*)
w tym: a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni
powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
b)
w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu
6.
Liczba osób niepełnosprawnych
a) poruszających się na wózku
Innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
b)
zamieszkiwania w oddzielnym pokoju
7.
Sposób ogrzewania lokalu:
centralne ogrzewanie
a)
jest
b)
brak
**)
8.
Sposób ogrzewania wody:
centralnie ciepła woda
a)
jest
b)
brak
**)
9.
Instalacja gazu przewodowego:
a)
jest
b)
brak
**)
10.
Liczba osób w gospodarstwie domowym:
11.
Razem dochody gospodarstwa domowego:
(według deklaracji)
12.
Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc
***)
:
(według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu
pkt 2 – 5, 7 – 9, 12
(podpis zarządcy)
(podpis wnioskodawcy)
*)
**)
***)
(podpis przyjmującego)
W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w
powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
Niepotrzebne skreślić
Miesiąc, w którym składany jest wniosek
(miejscowość)
(data)
(Imię i nazwisko składającego deklarację)
(dokładny adres)
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Za okres:
(pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
1.
Imię i nazwisko
wnioskodawca,
data urodzenia:
2.
data urodzenia:
-
-
data urodzenia:
-
-
data urodzenia:
-
-
-
-
-
-
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
7.
-
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
6.
-
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
5.
data urodzenia:
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
4.
-
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
3.
-
data urodzenia:
Imię i nazwisko
stopień pokrewieństwa
data urodzenia:
Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków
mojego gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp.
1)
Miejsce pracy – nauki
2)
Źródła dochodu
Wysokość
dochodu w zł.
*)
Razem dochody gospodarstwa
domowego:
Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi
tj. miesięcznie
zł,
zł.
Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na podstawie
których zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat,
1
a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
(podpis przyjmującego)
(podpis składającego deklarację)
Objaśnienia:
1)
2)
podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą
wymienić oddzielnie każde źródło dochodu
*)
Za dochód uważa się wszelkie po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie
emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń
społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń
pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka,
dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych , zasiłków okresowych
z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku
mieszkaniowego .
Dochód z prowadzenia gospodarstwa rolnego ustala się na podstawie powierzchni gruntów w hektarach
przeliczeniowych i przeciętnego dochodu z 1 hektara przeliczeniowego, ostatnio ogłaszanego przez Prezesa Głównego
Urzędu Statystycznego, na podstawie art. 18 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym.
1
Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
, dnia
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
(miejscowość)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/Pani
(Imię i nazwisko)
Zamieszkały/a
(adres)
Jest zatrudniony/a od
do
Wszelkie przychody (w tym również z tyt. umów zlecenia i o dzieło, ew. zasiłki chorobowe) po odliczeniu kosztów ich
uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe,
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych w niżej wymienionych miesiącach* wyniosły:
Miesiąc
i rok
Przychód
Koszty
uzyskania
przychodu
Składki na
ubezpieczenie
emerytalne, rentowe
i chorobowe
Dochód
1
2
3
4=1-(2+3)
zł
zł
zł
zł
Razem
)
Ponadto pracownik w tym okresie pobrał / nie pobrał ** wszelkie inne środki finansowe wypłacone w podanym
okresie w wysokości:
zł.
Zaświadczenie wydaje się w celu uzyskania dodatku mieszkaniowego.
* dotyczy trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku
** niepotrzebne skreślić
(pieczęć i podpis)
, dnia
(pieczęć jednostki organizacyjnej)
(miejscowość)
ZAŚWIADCZENIE
Zaświadcza się, że Pan/Pani
(Imię i nazwisko)
Zamieszkały/a
(adres)
Jest zatrudniony/a od
do
Wszelkie przychody (w tym również z tyt. umów zlecenia i o dzieło, ew. zasiłki chorobowe) po odliczeniu kosztów ich
uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe,
określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych w niżej wymienionych miesiącach* wyniosły:
Miesiąc
i rok
Przychód
Koszty
uzyskania
przychodu
Składki na
ubezpieczenie
emerytalne, rentowe
i chorobowe
Dochód
1
2
3
4=1-(2+3)
zł
Zł
zł
zł
Razem
)
Ponadto pracownik w tym okresie pobrał / nie pobrał ** wszelkie inne środki finansowe wypłacone w podanym
okresie w wysokości:
zł.
Zaświadczenie wydaje się w celu uzyskania dodatku mieszkaniowego.
* dotyczy trzech miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku
** niepotrzebne skreślić
(pieczęć i podpis)
INFORMACJA
zarządcy /właściciela* budynku dotycząca struktury lokalu i wydatków na mieszkanie za m-c
..........................................dla celów obliczenia dodatku mieszkaniowego w oparciu o ustawę z dnia 21
czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2001 r. Nr 71, poz. 734 z późn. zm.).
1. Wnioskodawca (imię i nazwisko)
.............................................................................................................................................................................
..................
Adres:..................................................................................................................................................
tel..........................
Ilość osób w gospodarstwie domowym ............................. .
Opłaty za lokal
Stawka za
jednostkę
miary
Powierzchnia
/ ilość
Jednostka
miary
Wartość
1
2
3
4
5 (2x3)
Czynsz ogółem:
(z wyłączeniem ubezpieczenia
podatku od nieruchomości i opłat
za wieczyste użytkowanie gruntu)
m²
w tym:
odszkodowanie
m²
eksploatacja
m²
fundusz remontowe
m²
Zimna woda
m³
Odprowadzenie ścieków
m³
Centralne ogrzewanie
m²
Ciepła woda
m³
Wywóz nieczystości stałych
liczba osób
Zimna woda+ ścieki
(jeśli zużycie liczone jest razem)
m³
RAZEM
2. Wielkość lokalu:
1
pok. I ................m2
7
2
pok. II ........................m2
8
3
pok.. II......................m2
9
4
5
pok. IV. ................m2
kuchnia........................m2
10
11
6 ( 1+2+3+4+5)
razem .........................m2
12 ( 6+11)
ŁĄCZNA POW.
korytarz...............m2
łazienka...................m2
dod. pomieszcz. .........m2
skrytka..................m2
RAZEM........................m2
UŻYTK........................M2
3. Konto bankowe, na które należy przekazywać dodatek mieszkaniowy:
Nazwa i adres właściciela konta:
...............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................tel......................
Nr konta
Bank
...............................................................................................................................................................
W przypadku zmiany zarządcy/administratora/właściciela, a także zmiany nr konta prosi się o niezwłoczne
poinformowanie o tym fakcie organu przyznającego dodatek mieszkaniowy.
Pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego tj. ,, Kto składając zeznania mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszej informacji.
……................................................................
pieczęć, data i podpis zarządcy
Pouczenie
Zgodnie z art. 8 ust. 4 ustawy o dodatkach mieszkaniowych pobierający należności za lokale mieszkalne ma
obowiązek niezwłocznego zawiadomienia organu przyznającego dodatek mieszkaniowy o wystąpieniu
zaległości, o których mowa w art. 7 ust. 11, obejmujących pełne 2 miesiące. W razie niedopełnienia tego
obowiązku pobierający zwraca organowi przyznającemu dodatek mieszkaniowy kwoty dodatków wypłacone
za miesiące, w których występowały zaległości w tych opłatach. Pobierający jest obowiązany zwrócić
organowi te kwoty w terminie kolejnych 2 miesięcy, jeżeli gospodarstwo domowe, któremu przyznano
dodatek mieszkaniowy, nie uiści zaległych opłat w terminie miesiąca od powstania obowiązku
zawiadomienia organu o powstaniu zaległości. Jeżeli ryczałt na zakup opału był wypłacany do rąk
pobierającego,
na
którym
spoczywa
obowiązek
powiadamiania
organu
przyznającego
dodatek
mieszkaniowy o wystąpieniu zaległości w opłatach, pobierający zwraca także nienależnie wypłacony ryczałt.
____________________, dnia ____________________
(miejscowość)
(data)
OŚWIADCZENIE
wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie dodatku mieszkaniowego
I
2
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, iż ja i członkowie
mojego gospodarstwa domowego:
TAK
figurujemy w ewidencji działalności gospodarczej
korzystamy z pomocy Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w formie:
TAK
zasiłku stałego
TAK
zasiłku okresowego
TAK
zasiłku celowego
NIE
NIE
NIE
NIE
(podpis wnioskodawcy)
II
Oświadczenie
dot. sposobu odbierania ryczałtu na zakup opału
Kwotę należnego ryczałtu proszę przekazać na konto zarządcy na poczet przyszłych należności
z tytułu zajmowanego lokalu.
(podpis wnioskodawcy)
III
Informacja o ochronie danych osobowych
Urząd Gminy w Moszczenicy informuje, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), dane osobowe
są
zbierane
i
przetwarzane
wyłącznie
w
celu
rozpatrzenia
Pana/Pani
wniosku
o przyznanie dodatku mieszkaniowego.
Dane osobowe będą udostępniane:
zarządcy domu,
organom odwoławczym.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich
poprawiania.
Przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych
w postępowaniu o przyznanie dodatku mieszkaniowego.
(data i podpis osoby przyjmujące oświadczenie)
2
(podpis wnioskodawcy)
Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy,
zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Moszczenica, dnia.………………. roku
Wniosek strony o przyjęcie oświadczenia (art. 75 § 2 kpa)
OŚWIADCZAM,
Zostałem/am pouczony/a o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Treśd oświadczenia
*Klauzula ................................................................................................................................
................................................................................................................................................
*Treśd klauzuli: „Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia”
Art. 233 Kodeksu Karnego
§ 1. Kto, składając zeznanie mające służyd za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega
karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich
uprawnieo, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od
niego przyrzeczenie.
............................................
/czytelny podpis/
D O K U M E N T Y
D O T Y C Z Ą C E
D O C H O D U
1) Osoby pracujące na podstawie umowy o prace, umowy zlecenia lub umowy o dzieło zaświadczenia o dochodach brutto (przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu
i składki na ubezpieczenie emerytalne, rentowe i chorobowe) osiągniętych w okresie
3 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym składany jest wniosek,
2) Osoby prowadzące działalnośd gospodarczą na zasadach ogólnych:
a) zaświadczenie o wysokości dochodów z prowadzonej działalności gospodarczej potwierdzone
przez Biuro Rachunkowe lub zaświadczenie z Urzędu Skarbowego,
b) aktualne zaświadczenie o zawieszeniu działalności gospodarczej.
3) Osoby prowadzące działalnośd gospodarczą na zasadach ryczałtu ewidencjonowanego lub karty
podatkowej - oświadczenie o uzyskanych dochodach zapisane w deklaracji o wysokości dochodów
4) Emeryci / renciści - dowody wypłat emerytury/renty i ostatnia decyzja emerytalna/rentowa
5) Osoby otrzymujące świadczenia rodzinne - decyzja Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej
dotycząca wysokości otrzymywanych świadczeo rodzinnych,
6) Osoby posiadające gospodarstwo rolne:
a) zaświadczenie właściwego organu gminy potwierdzające dochód z posiadanego przez
wnioskodawcę gospodarstwa rolnego wyliczony na hektar przeliczeniowy,
b) zaświadczenie z Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa o uzyskiwanych dopłatach
unijnych dla osób posiadających gospodarstwa rolne.
7) Osoby bezrobotne :
a) zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy dotyczące statusu osoby niepracującej ubiegającej
się o dodatek mieszkaniowy lub tworzącej gospodarstwo domowe wnioskodawcy.
b) zaświadczenie o wysokości świadczeo wypłacanych przez PUP z uwzględnieniem składki
zdrowotnej (dotyczy osób pobierających zasiłek).
8) Osoby uczące się:
a) zaświadczenie o wysokości płatnych praktyk,
b) zaświadczenie z uczelni o wysokości ewentualnego stypendium naukowego i/lub socjalnego
wystawione przez dziekanat uczelni (dotyczy studentów).
9) Osoby otrzymujące alimenty (dotyczy osób, które nie otrzymują zaliczki alimentacyjnej):
a) wyrok sądu zasądzający alimenty na członka rodziny,
b) zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów
zasądzonych wyrokiem sądu, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów lub przekazy
lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokośd otrzymanych alimentów.
10) Osoby odbywające służbę wojskową - zaświadczenie z jednostki wojskowej o wysokości
wypłacanego żołdu dotyczące,
D O K U M E N T Y D O T Y C Z Ą C E
Z A J M O W A N E G O L O K A L U
1) Dokument potwierdzający tytuł prawny do lokalu (oryginał) np. wypis z księgi wieczystej lub akt
notarialny, umowa najmu, decyzja o przydziale, spółdzielcze prawo do lokalu, umowa podnajmu,
umowa użyczenia, orzeczenie sądowe o prawie do lokalu lub lokalu socjalnego lub zamiennego, akt
własności domu jednorodzinnego lub lokalu w budynku wielorodzinnym lub inny dokument
potwierdzający własnośd
2) Zaświadczenie organu właściwego w sprawie wydania pozwolenia na budowę, potwierdzające
powierzchnię użytkową oraz wyposażenie techniczne domu – właściciel domu jednorodzinnego.
3) W przypadku braku w lokalu centralnego ogrzewania i/lub centralnie dostarczanej ciepłej wody
i/lub instalacji gazu przewodowego należy dostarczyd fakturę VAT za energię elektryczną za ostatni
okres rozliczeniowy.
O S O B Y
N I E P E Ł N O S P R A W N E
1) Orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zakład Ubezpieczeo Społecznych lub
Powiatowy Zespół Orzekania o Niepełnosprawności.
2) Aktualne zaświadczenie lekarskie lub opinię biegłego o konieczności zamieszkiwania
w oddzielnym pokoju.
3) W przypadku osoby poruszającej się na wózku inwalidzkim - zaświadczenie lekarskie
potwierdzające fakt poruszania się na wózku inwalidzkim.