WNIOSEK o przyznanie świadczenia dot. dofinansowania do

Załącznik nr 7
………………………………..
(data wpływu wniosku)
Zakładowy Fundusz Świadczeń Socjalnych
w Publicznej Szkole Podstawowej
im. 11 Listopada 1918r. w Gołoszach
WNIOSEK
o przyznanie świadczenia dot. dofinansowania do wycieczek pracowników
1. Imię i nazwisko wnioskodawcy ......................................................................................................
2. Miejsce pracy .................................................................., stanowisko ............................................
3. Adres zamieszkania ...........................................................................................................................
Proszę o przyznanie dofinansowania ze środków Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych do
wycieczki krajowej/zagranicznej zorganizowanej przez: …………………………………………
(podać nazwę podmiotu prowadzącego działalność w zakresie organizacji wycieczek) w okresie od
................................. do ................................., tj. ..................... dni kalendarzowych, w
miejscowości/regionie: ………………………………………………………………………………..
Do wniosku załączam: *........................................................................................................................
(np. fakturę, rachunek lub inny dowód w oryginale) *nie dotyczy wycieczek organizowanych przez
Pracodawcę
Oświadczam, że zapoznałem / zapoznałam się z Regulaminem ZFŚS.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych
z otrzymaniem świadczenia ze środków ZFŚS, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101, późn.. 926 ze zm.).
………………………………………….
data i czytelny podpis wnioskodawcy
Ustalenie Komisji Socjalnej:
Komisja Socjalna ze środków ZFŚS przyznaje dofinansowanie/nie przyznaje dofinansowania do
wycieczki wymienionej we wniosku w wysokości: ....................zł (słownie: ....................................
……………………………………………………………………………………………………..)
na zasadzie bezzwrotnego świadczenia.
Podpisy:
1. ……………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………
4. ……………………………………....
DECYZJA DYREKTORA
z dnia .............................................
Działając na podstawie Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych przyznaję
świadczenie/nie przyznaję świadczenia z ZFŚS w wysokości ......................... zł.(słownie:
................................................................................................................................................................).
DYREKTOR:
……………………………………..
(data, pieczątka i podpis )