WNIOSEK o przyznanie licencji sali gier

WNIOSEK
o przyznanie licencji sali gier
Część 1 (wypełnia wnioskodawca)
1. Nazwa 222222222222222222222222222222222222222
2. Adres 222222222222222222222222222222222222222.
3. Osoba odpowiedzialna za realizację deklaracji (imię, nazwisko, adres, numer telefonu) ...222
2222222222222222222222222222222222222222222..
4. Liczba stołów dwunastostopowych do bilarda 2.............................................................................
5. Powierzchnia sali gier 2222222222 6. Liczba miejsc dla publiczności 2222222..
7. Informacje dodatkowe 22222222.22222222.2222222222222222
222222222222222222222222..2222222222222222222
222222222222222222222222222222222222222222......
Część 2
Ja, niżej podpisany/a, zobowiązuję się do zapewnienia w sali gier bezpieczeństwa i komfortowych
warunków w sali gier podczas turniejów organizowanych pod egidą PZSiBA.
(miejscowość, data, podpis wnioskodawcy)
Część 3 (wypełnia organ przyznający licencje)
Data rozpatrzenia wniosku 222222222 Licencję przyznano XX tak XX nie
Nr licencji 2222222222222222. Numer certyfikatu 22222222222222
Przyczyna nieprzyznania licencji 2222222222222222222222222222...
2..........................................................................................................................................................
2..........................................................................................................................................................
(miejscowość, data, podpis przyznającego licencję)
Załączniki:
1. Potwierdzenie dokonania opłaty licencyjnej.
2. Szczegółowy plan sali gier.
Dokument (wraz z załącznikami) należy przesłać adres: Polski Związek Snookera i Bilarda Angielskiego, 01843 Warszawa, ul. Oczapowskiego 4/1, e-mail: [email protected]