WNIOSEK O WYDANIE ORZECZENIA / OPINII **

ZESPÓŁ ORZEKAJĄCY
Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna
w Chełmnie, ul. Słowackiego 3
86-200 Chełmno
Data………………………
WNIOSEK
O WYDANIE ORZECZENIA / OPINII **
DANE O UCZNIU:
Pierwsze imię dziecka albo pełnoletniego ucznia (zgodnie z aktem urodzenia): ……………………….
Drugie imię dziecka albo pełnoletniego ucznia (zgodnie z aktem urodzenia): …………………………
Nazwisko dziecka albo pełnoletniego ucznia (zgodnie z aktem urodzenia): …………………………….
Data i miejsce urodzenia………………………………………………………………………………..
PESEL (inny dokument potwierdzający tożsamość dziecka)………………………………………………...
Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………………...
Nazwa i adres szkoły / przedszkola / placówki (klasa, odział, w przypadku ucznia zasadniczej Szkoły
Zawodowej podać zawód)…………………………………………………………………………………………...
DANE RODZICÓW (gdy opiekunem prawnym nie jest rodzić należy dostarczyć odpowiednie dokumenty
potwierdzające opiekę prawną):
Imię i nazwisko matki…………………………………………………………………………………...
Imię i nazwisko ojca……………………………………………………………………………………..
Miejsce zamieszkania…………………………………………………………………………………...
Numer telefonu kontaktowego…………………………………………………………………………
Adres do korespondencji ………………………………………………………………………………
Określenie celu dla, którego niezbędne jest uzyskanie orzeczenia/opinii (proszę wpisać właściwe):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
-
ze sprzężoną niepełnosprawnością
o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci upośledzonych umysłowo
o potrzebie kształcenia specjalnego dla niedostosowanych społecznie i zagrożonych niedostosowaniem społecznym,
o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych
dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością ruchową w tym z afazją
opinię o potrzebie wczesnego wspomagania
o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży z wadą wzroku
o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży z wadą słuchu
o potrzebie kształcenia specjalnego dla dzieci i młodzieży z autyzmem w tym z zespołem Aspergera
Uzasadnienie wniosku:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
W celu uzyskania informacji o problemach dydaktycznych i wychowawczych dziecka albo pełnoletniego ucznia
poradnia może zwrócić się do dyrektora, nauczycieli, pedagoga szkoła /przedszkola/ placówki, do której dziecko albo
pełnoletni uczeń uczęszcza o wydanie informacji.
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Chełmnie.
** niepotrzebne skreślić
........................................................
(podpis wnioskodawcy –
rodzica /opiekuna prawnego/ ucznia pełnoletniego) *