imię i nazwisko miejscowość, data adres, telefon kontaktowy

...................................................
.......................................................
imię i nazwisko
miejscowość, data
...................................................
adres, telefon kontaktowy
Dyrektor Szkoły Podst. /Gimnazjum*
w ..........................................
Zwracam się z prośbą o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników, dla
syna/córki.....................................................................................................................................
rozpoczynającego/ej od 1 września 2011 r. naukę w klasie ....... tutejszej szkoły
podstawowej/gimnazjum.*
Prośbę swoją motywuję :
- niskimi dochodami w rodzinie*
- niepełnosprawnością z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego*
- oraz ………………………………………………………………………………………….
Moja rodzina składa sie z :
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
Miejsce zatrudnienia/nauki
1
2
3
4
5
6
7
8
W załączeniu przedkładam :
- dokumenty o wysokości dochodów w rodzinie za poprzedni miesiąc*
- orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego*
* właściwe podkreślić
…………………………………………………
Podpisy rodziców